Arrêté Ministériel du 09 mars 2017
publié le 21 avril 2017

Arrêté ministériel portant exécution de la Protection sociale flamande

source
autorite flamande
numac
2017011621
pub.
21/04/2017
prom.
09/03/2017
moniteur
http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body.pl?language=fr&c(...)
Document Qrcode

Numac : 2017011621

AUTORITE FLAMANDE

Bien-Etre, Santé publique et Famille


9 MARS 2017. - Arrêté ministériel portant exécution de la Protection sociale flamande


LE MINISTRE FLAMAND DU BIEN-ETRE, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA FAMILLE, Vu le décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, l'article 5, l'article 19, alinéa trois, l'article 28, § 2, l'article 24, l'article 29, § 4, l'article 30, § 2, l'article 32, § 2, l'article 33, l'article 35, l'article 39, §§ 1er et 5, l'article 42, l'article 44, § 1er, alinéas trois et quatre, l'article 44, l'article 46, l'article 51, § 3 et l'article 56 ;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 portant exécution du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, l'article 30, alinéas premier et trois, l'article 37, § 1er, l'article 41, § 3, alinéa trois, l'article 42, § 3, alinéa trois, l'article 44, alinéas premier et deux, l'article 51, l'article 56, l'article 62, alinéa deux, l'article 69, alinéa deux, l'article 71, alinéa quatre, l'article 76, § 1er, alinéa deux, l'article 80, § 2, alinéa deux, l'article 87, § 3, l'article 95, l'article 96, alinéa deux, l'article 98, alinéa trois, l'article 101, l'article 106, alinéa trois, l'article 112, l'article 113, alinéa quatre, l'article 117, l'article 124, l'article 129, l'article 167, l'article 182, § 2, alinéa deux, et l'article 185, alinéa cinq;

Vu l'arrêté ministériel du 2 juillet 2010 relatif à l'exécution de l'assurance soins ;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, rendu le 5 janvier 2017 ;

Vu l'avis 60.864/1 du Conseil d'Etat, donné le 20 février 2017, en application de l'article 84, § 1er, alinéa premier, point 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, Arrête : PARTIE 1re. - DISPOSITIONS DE BASE COMMUNES TITRE 1er. - Définitions

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par : 1° agence : la "agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming", telle que visée à l'article 6 du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande ;2° arrêté du 14 octobre 2016 : l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 portant exécution du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande ;3° organisme de contrôle : l'organisme qui est responsable du contrôle de l'indication des usagers, visé à l'article 125 de l'arrêté du 14 octobre 2016 ;4° tiers : un employeur ou un centre public d'action sociale ;5° numéro d'identification : le numéro unique, attribué à des personnes inscrites au Registre national des personnes physiques ou, à défaut de numéro du registre national, le numéro fiscal social attribué par l'état de résidence ;6° formulaire de mutation : le formulaire de mutation, visé à l'article 49 de l'arrêté du 14 octobre 2016 ;7° instances d'établissement : les instances ayant établi une caisse d'assurance soins telle que visée à l'article 15 du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande ;8° lieu d'emploi : le lieu où les activités sont effectivement exécutées. PARTIE 2. - L'AFFILIATION A LA PROTECTION SOCIALE FLAMANDE TITRE 1er. - Affiliation CHAPITRE 1er - Période d'affiliation ou d'interdiction d'affiliation

Art. 2.La date de référence pour déterminer, pour une année calendaire, l'endroit où une personne telle que visée à l'article 41, § 3, à l'article 42, § 3 et § 4, et à l'article 43 de l'arrêté du 14 octobre 2016 réside, travaille ou est affiliée à une assurance sociale, de sorte qu'elle remplit les conditions d'affiliation ou d'interdiction d'affiliation, est le 1er janvier de l'année en question.

Par dérogation à l'alinéa premier, les personnes qui, au cours de l'année calendaire, remplissent les conditions d'affiliation visées à l'alinéa premier en raison d'une modification de leur situation, ne peuvent s'affilier à une caisse d'assurance soins que si elles souhaitent ouvrir un droit à une prise en charge.

Par dérogation à l'alinéa premier, la date de référence pour déterminer si la personne visée à l'article 43 de l'arrêté du 14 octobre 2016 remplit les critères de l'interdiction d'affiliation, visés à l'alinéa premier, pour l'année où elle vient habiter un lieu, est le 1er janvier de l'année suivant l'année dans laquelle elle est venue habiter ce lieu.

Art. 3.Par dérogation à l'article 2, alinéa premier, le lieu d'emploi d'un retraité tel que visé à l'article 41, § 3, à l'article 42, § 3 et § 4, et à l'article 43 du l'arrêté du 14 octobre 2016, est le lieu où cette personne a travaillé au 1er janvier de la dernière année précédant sa mise à la retraite.

Art. 4.Par dérogation à l'article 2, alinéa premier, le lieu d'emploi d'une personne, telle que visée à l'article 41, § 3, à l'article 42, § 3 et § 4, et à l'article 43 de l'arrêté du 14 octobre 2016, est défini comme suit : 1° le lieu d'emploi d'une personne qui n'est pas mise à la retraite et qui n'exerce pas d'activité professionnelle, est le lieu où cette personne travaillait le 1er janvier de l'année de son dernier emploi ;2° le lieu d'emploi d'une personne bénéficiant d'une pension de retraite belge, est dans l'ordre suivant : a) son domicile, si elle y a travaillé ;b) l'endroit où cette personne a travaillé le 1er janvier de la dernière année avant sa mise à la retraite. CHAPITRE 2. - Preuves

Art. 5.Chaque année, l'agence reçoit un fichier de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale contenant des données d'identification des personnes telles que visées à l'article 41, § 3, à l'article 42, § 3 et § 4 et à l'article 43 de l'arrêté du 14 octobre 2016.

Les personnes qui remplissent les critères mais dont l'agence n'a pas reçu les données d'identification de la manière visée à l'alinéa premier, fournissent elles-mêmes la preuve qu'elles remplissent les critères d'affiliation ou d'interdiction d'affiliation : 1° pour chaque année qu'elles exercent une activité professionnelle ;2° au début ou en cas de modification de leur mise à la retraite. La preuve visée à l'alinéa deux, se compose d'une attestation de l'employeur ou de l'instance gérant la sécurité sociale de la personne. CHAPITRE 3. - Remboursement de cotisations

Art. 6.Les cotisations payées des personnes visées à l'article 43 de l'arrêté du 14 octobre 2016, sont remboursées à la personne intéressée.

Les personnes telles que visées à l'alinéa premier, qui ont déjà bénéficié de prises en charge dans le cadre de l'assurance soins, ne peuvent pas réclamer les cotisations qu'elles ont payées pour les années pendant lesquelles elles ont bénéficié de prises en charge. CHAPITRE 4. - Invitation d'affiliation

Art. 7.Les caisses d'assurance soins ou leurs instances d'établissement peuvent envoyer un mailing à leurs membres ou aux assurés de leur instance d'établissement, les informant qu'ils peuvent s'affilier à une caisse d'assurance soins. Le mailing comprend les deux rubriques distinctes suivantes : 1° la communication relative à la protection sociale flamande : 2° l'invitation au paiement d'une cotisation pour s'affilier. Le mailing peut être envoyé ensemble avec la promotion d'autres produits.

Art. 8.La communication, visée à l'article 7, alinéa premier, 1°, contient au moins les informations suivantes : 1° les cotisations demandées dans le cadre de la Protection sociale flamande ;2° les périodes pour lesquelles les cotisations sont demandées ;3° l'explication sur l'obligation ou la possibilité de s'affilier à une des caisses d'assurance soins agréées ;4° la façon dont les personnes peuvent s'affilier : au moyen d'un virement à un numéro de compte au nom de la caisse d'assurance soins ;5° la mesure de l'amende administrative et la suspension avec perte de droits à la prise en charge par l'assurance soins pendant une période de quatre mois ;6° pour les personnes habitant en région de langue néerlandaise ou en région bilingue de Bruxelles-Capitale, l'explication qu'un membre qui se considère incapable de payer la cotisation annuelle peut demander au centre public d'action sociale de payer à sa place la cotisation à la caisse d'assurance soins.Le centre public d'action sociale n'est pas obligé de donner suite à cette demande.

Art. 9.La communication et l'invitation au paiement, visées à l'article 7, alinéa premier, 1° et 2°, ne contiennent pas d'indications qui laissent à penser que l'affiliation à la caisse d'assurance soins en question est obligatoire. Il doit être clair que l'affiliation à une des caisses d'assurance soins agréées est obligatoire.

Art. 10.Les caisses d'assurance soins peuvent fixer le 30 avril comme échéance du paiement de la cotisation pour les personnes qui auront 26 ans. Elles mentionnent le fait que, si la personne ne s'affilie pas, elle sera affiliée d'office à la Vlaamse Zorgkas.

Art. 11.Un chef de ménage peut affilier des membres de famille.

Art. 12.Avec l'assentiment des personnes intéressées, des tiers peuvent affilier des personnes à une caisse d'assurance soins. Les caisses d'assurance soins affiliant des personnes par le biais de tiers, disposent d'une déclaration des personnes concernées démontrant qu'elles choisissent volontairement de s'affilier à la caisse d'assurance soins. Si un tiers souhaite affilier des personnes, il transmet à la caisse d'assurance soins une liste des personnes qui souhaitent s'affilier à la caisse d'assurance soins. La caisse d'assurance soins dispose d'une liste de membres pour lesquels un paiement groupé est effectué.

Art. 13.Ensemble avec le paiement des cotisations, les tiers transmettent à la caisse d'assurance soins une liste des personnes pour lesquelles le paiement est effectué. Cette liste comprend, par membre, les données suivantes : 1° le numéro d'identification ;2° les nom et prénom ;3° l'adresse ;4° la date de naissance ;5° le sexe ;6° le montant de la cotisation. CHAPITRE 5. - Mutation d'une caisse d'assurance soins vers une autre

Art. 14.Une personne passe d'une caisse d'assurance soins mutualiste à une autre caisse d'assurance soins mutualiste au moyen du formulaire de mutation de l'assurance maladie si les conditions suivantes sont remplies : 1° la personne n'a pas fait parvenir à temps, conformément à l'article 49 de l'arrêté du 14 octobre 2016, un formulaire de mutation signé à une caisse d'assurance soins non mutualiste ;2° la personne est affiliée à une caisse d'assurance soins mutualiste. Dans les autres cas que le cas visé à l'alinéa premier, une personne change de caisse d'assurance soins en faisant parvenir à la nouvelle caisse d'assurance soins le formulaire de mutation signé, visé à l'article 49 de l'arrêté du 14 octobre 2016, au plus tard le 5 décembre de l'année précédant celle où elle change de caisse d'assurance soins.

Art. 15.La nouvelle caisse d'assurance soins vérifie avant le 15 décembre de l'année précédant la mutation au moyen de la plateforme numérique si l'ancienne caisse d'assurance soins, mentionnée dans la procédure de mutation, correspond à la caisse d'assurance soins à laquelle la personne est affiliée selon la plateforme numérique. La nouvelle caisse d'assurance soins procède ainsi pour toutes les mutations demandées par le biais du formulaire de mutation et pour toutes les mutations à demander par les caisses d'assurance soins mutualistes sur la base d'un changement de mutualité.

Dans le cadre de son passage à une autre caisse d'assurance soins, la plateforme numérique notifie le nom de la caisse d'assurance soins à laquelle la personne est affiliée selon la plateforme numérique.

Art. 16.Pour le 15 décembre au plus tard, la nouvelle caisse d'assurance soins transmet à la plateforme numérique un flux de données contenant les données suivantes 1° le numéro d'identification ;2° l'année pour laquelle la mutation est demandée ;3° le type de mutation ;4° la mention de la caisse d'assurance soins communiquant la mutation ;5° le code de la nouvelle caisse d'assurance soins ;6° code de l'ancienne caisse d'assurance soins ;7° la date du formulaire de mutation, visé à l'article 49 de l'arrêté du 14 octobre 2016. Pour le 15 décembre au plus tard, la nouvelle caisse d'assurance soins envoie les formulaires de mutation originaux des personnes qui changent de caisse d'assurance soins, tels visés à l'article 14, alinéa deux, au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins par lettre recommandée. Différents fichiers peuvent être envoyés par les bureaux régionaux si les caisses d'assurance soins en conviennent entre elles par écrit. Les formulaires peuvent également être transmis par un courrier contre récépissé, à condition que le courrier livre le paquet au plus tard le 15 décembre. Les formulaires peuvent également être échangés entre les caisses d'assurance soins par voie électronique, si les caisses d'assurance soins en conviennent entre elles.

Art. 17.Pour le 9 janvier au plus tard, l'ancienne caisse d'assurance soins transmet une réponse à la demande de mutation à la plateforme numérique au moyen d'un flux de données. Le flux de données peut contenir les codes et valeurs suivants : 1° code 01 : mutation acceptée - dossier clôturé 2° code 02 : numéro d'identification fautif ou manquant 3° code 03 : demande tardive de mutation 4° code 04 : législation sur les sociétés mutualistes pas affilié dans l'assurance maladie obligatoire 5° code 05 : demande de mutation auprès de plusieurs caisses d'assurance soins à la même date ;6° Code 06 : pas de membre, caisse d'assurance soins erronée ;7° code 07: décédé(e) entre-temps 8° code 08: signature manquante 9° code 09: signature contestée 10° code 10 : contreseing par la personne mutante 11° code 11: formulaire de mutation manquant 12° code 12 : d'office, jamais cotisé auprès de la Vlaamse Zorgkas 13° code 13 : refus de mutation dans l'assurance maladie obligatoire 14° code 14 : ne peut pas s'affilier à l'assurance soins 15° code 15 : la date de demande par le membre manque sur le formulaire de mutation 16° code 16 : une mutation spontanée n'est possible qu'entre des caisses d'assurance soins mutualistes. L'ancienne caisse d'assurance soins remet le dossier imprimé, s'il contient des informations complémentaires, au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins par voie postale. Plusieurs fichiers et envois peuvent être transmis par les bureaux régionaux si les caisses d'assurance soins en conviennent mutuellement par écrit. Les dossiers peuvent également être échangés entre les caisses d'assurance soins par voie électronique, si les caisses d'assurance soins en conviennent entre elles.

Art. 18.§ 1er. Si la mutation concerne une personne bénéficiant d'une prise en charge ou une personne pour qui une décision a été prise dans la dernière année calendaire avant la mutation, l'ancienne caisse d'assurance soins remet les données relatives à la décision dernièrement prise par pilier à la nouvelle caisse d'assurance soins. § 2 Si la personne bénéficie d'une prise en charge par l'assurance soins, l'ancienne caisse d'assurance soins fournit les éléments suivants : 1° les éléments repris dans le fichier des prises en charge, visé au chapitre II de l'annexe à l'arrêté ministériel du 2 décembre 2009 relatif à la fourniture de données sur les affiliations, les demandes de prise en charge et les prises en charge dans le cadre de l'assurance soins ;2° la date de début du budget d'assistance personnelle ;3° la date de début du séjour dans une structure résidentielle pour personnes handicapées. Lorsqu'un représentant de la personne nécessitant des soins est connu auprès de la caisse d'assurance soins, les données suivantes du représentant sont communiquées : 1° le nom ;2° le prénom ;3° la rue du lieu de domicile ;4° le numéro de maison du lieu de domicile ;5° le numéro de boîte du lieu de domicile ;6° le code postal du lieu de domicile ;7° la commune du lieu de domicile ;8° le numéro de téléphone ;9° le statut du représentant, pour lequel les catégories suivantes peuvent être utilisées : a) représentant légal ;b) époux ou épouse ;c) soeur ou frère ;d) parent ;e) enfant ;f) grand-parent ;g) petit-enfant ;h) personne disposant d'une procuration. Lorsqu'un aidant proche de la personne nécessitant des soins est connu auprès de la caisse d'assurance soins, les données suivantes de l'aidant proche sont communiquées : 1° le numéro d'identification de la personne nécessitant des soins ;2° le nom ;3° le prénom ;4° la rue du lieu de domicile ;5° le numéro de maison du lieu de domicile ;6° le numéro de boîte du lieu de domicile ;7° le code postal du lieu de domicile ;8° la commune du lieu de domicile ;9° le numéro de téléphone ;10° la relation de l'aidant proche avec la personne nécessitant des soins, pour laquelle les relations suivantes peuvent être utilisées : a) époux ou épouse ;b) partenaire ;c) mère ;d) père ;e) soeur ;f) frère ;g) fille ;h) fils ;i) voisin ;j) autre relation. § 3. Si la personne dispose d'un budget d'assistance de base, l'ancienne caisse d'assurance soins fournit les données visées au paragraphe 2, alinéa premier, 2° et 3°, et alinéa deux.

Art. 19.Après la procédure de mutation, visée aux articles 14 à 18 inclus, un membre passe de son ancienne caisse d'assurance soins à la Vlaamse Zorgkas si, le 1er janvier d'une année calendaire, il ne peut plus rester membre d'une caisse d'assurance soins d'une mutuelle parce que l'affiliation de cette personne à la mutuelle est clôturée.

La procédure suivante s'applique dans ce cas : 1° l'ancienne caisse d'assurance soins transmet, avant le 30 juin, toutes les données imposées dans le cadre des mutations ordinaires à la Vlaamse Zorgkas ;2° la Vlaamse Zorgkas inscrit la personne concernée comme mutation entrante avec effet rétroactif le 1er janvier de l'année ;3° la Vlaamse Zorgkas informe la personne concernée de son affiliation à la Vlaamse Zorgkas et des motifs de cette affiliation. TITRE 2 - Cotisation CHAPITRE 1er - Perception de la cotisation

Art. 20.La caisse d'assurance soins ou l'instance d'établissement peut transmettre la communication relative à la Protection sociale flamande et l'invitation au paiement de la cotisation annuelle pour la Protection sociale flamande ensemble avec l'invitation au paiement pour d'autres produits de la caisse d'assurance soins ou de ses instances d'établissement dans un seul document.

La communication relative à la Protection sociale flamande est mentionnée dans une rubrique distincte.

Art. 21.La communication visée à l'article 20 comporte au moins les informations suivantes : 1° les cotisations demandées dans le cadre de la Protection sociale flamande ;2° les périodes pour lesquelles les cotisations sont demandées ;3° la mesure de l'amende administrative et la suspension avec perte de droits à la prise en charge par l'assurance soins ;4° pour les personnes habitant en région de langue néerlandaise ou en région bilingue de Bruxelles-Capitale, l'explication qu'un membre qui se considère incapable de payer la cotisation annuelle peut demander au centre public d'action sociale de payer à sa place la cotisation à la caisse d'assurance soins.Le centre public d'aide sociale n'est pas obligé de donner suite à cette demande.

Art. 22.Les ordres de domiciliation existants ne peuvent être utilisés que pour faire payer la cotisation par un membre lorsque cette personne ou son chef de ménage y a consenti.

Art. 23.Dans la lettre contenant l'invitation au paiement de la cotisation, la caisse d'assurance soins peut uniquement mentionner le 30 avril comme date limite de paiement de la cotisation.

Art. 24.Des tiers peuvent payer les cotisations de personnes affiliées à une caisse d'assurance soins. La caisse d'assurance soins dispose d'une liste de personnes dont la cotisation est payée par un tiers. La liste que le tiers transmet à la caisse d'assurance soins, comporte pour chaque membre les données qui doivent être tenues dans le registre. CHAPITRE 2. - Rappel

Art. 25.Le rappel, visé à l'article 57 de l'arrêté du 14 octobre 2016, comporte au moins les informations visées à l'article 21. CHAPITRE 3. - Lettre recommandée

Art. 26.La lettre recommandée, visée à l'article 58 de l'arrêté du 14 octobre 2016, comporte au moins les informations visées à l'article 21.

La caisse d'assurance soins mentionne le 30 avril comme date limite de paiement des cotisations.

TITRE 3 - Cessation de l'affiliation

Art. 27.La caisse d'assurance soins informe le membre par lettre de la cessation d'office de l'affiliation, visée à l'article 62 de l'arrêté du 14 octobre 2016.

Art. 28.La communication de la cessation d'office de l'affiliation comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention de la cessation d'office de l'affiliation ;2° la date à laquelle l'affiliation prend fin avec effet rétroactif ;3° la communication que le membre peut annuler la cessation d'office de l'affiliation en payant la cotisation le 31 décembre au plus tard;4° la communication que, en cas de cessation de l'affiliation, le délai d'affiliation ininterrompue, visé à l'article 28, § 1er, alinéa deux, du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, s'applique à nouveau.

Art. 29.Après l'envoi de la lettre, visée à l'article 27, le membre peut former opposition en payant encore la cotisation due au plus tard le 31 décembre de l'année de l'envoi de la lettre.

Art. 30.Après réception du paiement visé à l'article 29, la caisse d'assurance soins annule la cessation d'office de l'affiliation.

TITRE 4 - Paiement à différentes caisses d'assurance soins

Art. 31.Lorsqu'une personne a payé des cotisations à plusieurs caisses d'assurance soins, il devient membre de la caisse d'assurance soins qui était la première à communiquer à l'agence, dans les délais fixés à cet effet, que cette personne a effectué le paiement.

Si les caisses d'assurance soins communiquent au même moment qu'une personne a payé, la personne est affiliée à la caisse d'assurance soins qui était la première à recevoir la cotisation du membre. Les autres caisses d'assurance soins informent la personne par écrit qu'elle ne peut pas s'affilier auprès d'elles parce qu'elle s'est déjà affiliée à une autre caisse d'assurance soins.

De commun accord, une caisse d'assurance soins peut, en faveur d'une autre caisse d'assurance soins, renoncer à l'affiliation d'une personne si celle-ci a payé à deux caisses d'assurance soins.

TITRE 5 - Amende administrative

Art. 32.Un formulaire de réclamation est joint à la réclamation visée à l'article 69 de l'arrêté du 14 octobre 2016. Le agence établit le modèle du formulaire de réclamation.

Art. 33.Si la réclamation est déclarée irrecevable ou non fondée, la décision du fonctionnaire dirigeant comprend un nouveau délai de deux mois pour le paiement de l'amende administrative et des éventuelles cotisations dues.

Art. 34.Si la réclamation est déclarée fondée, l'agence : 2° constatera que les années pour lesquelles la réclamation a été déclarée fondée, ne sont plus éligibles à l'amende administrative ;2° percevra les cotisations éventuellement dues ;3° en informera la caisse d'assurance soins. PARTIE 3. - PRISES EN CHARGE TITRE 1er - Généralités

Art. 35.La caisse d'assurance soins paie la prise en charge par un virement au numéro de compte de l'usager. C'est également le cas lorsque l'usager est un mineur bénéficiant d'un accompagnement contextuel dans le cadre de l'habitation autonome, tel que visé à l'article 53bis et à l'annexe 9 de l'arrêté du Gouvernement flamand du 13 juillet 1994 relatif aux conditions à l'agrément et à l'octroi de subventions aux institutions de l'assistance spéciale à la jeunesse, tel que modifié le 14 février 2014.

Si l'usager est un enfant qui est accueilli dans le cadre du placement familial offrant une perspective, visé à l'article 2, 6° du décret du 29 juin 2012 portant organisation du placement familial, la caisse d'assurance soins verse la prise en charge à l'accueillant.

TITRE 2 - Recouvrement de prises en charge indûment payées

Art. 36.Outre les données visées à l'article 76, § 1er de l'arrêté du 14 octobre 2016, la décision visée à l'article 76 précité mentionne au moins l'information suivante : 1° le montant total des prises en charge indûment payées et la façon dont celles-ci ont été calculées ;2° la demande de remboursement du montant des prises en charge indûment perçues et le délai de remboursement, si les prises en charge ne sont pas déduites ultérieurement ;3° la possibilité de demander un plan d'amortissement pour le montant du remboursement auprès de la caisse d'assurance soins ;4° le motif justifiant la décision de recouvrer ou de déduire les prises en charge indûment payées ;5° le délai de prescription applicable et, lorsque celui-ci est inférieur à trois ans, sa motivation ;6° la possibilité de faire appel à un huissier de justice pour recouvrer les prises en charge indûment payées, si l'usager ne réagit pas dans les délais impartis ;7° une description de la procédure de requête.

Art. 37.Sont considérés comme des frais exceptionnels, tels que visés à l'article 80, § 2, alinéa deux de l'arrêté du 14 octobre 2016 : 1° les frais découlant de la maladie ou de l'autonomie réduite de l'usager ;2° les frais découlant d'un séjour dans une structure résidentielle. TITRE 3 - La prise en charge par l'assurance soins CHAPITRE 1er. - Condition d'une autonomie réduite Section 1re. - Attestation

Sous-section 1ère. - Soins résidentiels

Art. 38.Pour obtenir une prise en charge pour soins résidentiels, l'usager demande une attestation de résidence, telle que visée à l'article 87, § 2 de l'arrêté du 14 octobre 2016, à son organisme d'assurance ou à la structure résidentielle où il réside.

L'attestation de résidence comprend au moins les données suivantes : 1° prénom et nom, adresse, date de naissance et numéro d'identification de l'usager ;2° nom de l'instance qui a délivré l'attestation ;3° nom de la structure résidentielle où l'usager réside ;4° date d'admission à la structure résidentielle.

Art. 39.Les attestations sur la base du score sur l'échelle de Katz dans un établissement de soins sont également valables comme attestation de résidence.

Art. 40.La caisse d'assurance soins qui reçoit une attestation de résidence, délivrée par une structure ou un prestataire de soins professionnel établi(e) dans un autre Etat membre de la Communauté européenne ou de l'Espace économique européen ou en Suisse, demande à l'agence si la structure remplit les conditions visées à l'article 85, 4°, de l'arrêté du 14 octobre 2016.

Sous-section 2. - Aide proche et aide à domicile

Art. 41.Pour obtenir une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile, les attestations visées à l'article 87, § 1er, de l'arrêté du 14 octobre 2016 remplissent les critères suivants : 1° l'attestation sur la base du score sur l'échelle de Katz dans les soins à domicile ou sur la base du score sur l'échelle de Katz dans un établissement de soins est délivrée par l'organisme d'assurance ;2° l'attestation sur la base du score sur le screener de BelRAI ou sur l'échelle BEL, obtenu dans le cadre des activités relatives aux soins aux personnes, à l'aide ménagère ou à l'aide sanitaire, effectuées par un service d'aide logistique dans le cadre du décret sur les soins résidentiels du 13 mars 2009, est délivrée par le service d'aide aux familles et d'aide complémentaire à domicile ou par le service d'aide logistique auquel l'usager fait appel ;3° l'attestation sur la base d'allocations familiales supplémentaires est délivrée par le Service public fédéral Sécurité sociale, par le service qui paie l'allocation familiale pour la personne concernée, ou par l'organisme d'assurance ;4° les attestations sur la base du score sur l'échelle médico-sociale utilisée pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à l'allocation d'intégration, sont délivrées par l'organisme d'assurance ou par le Service public fédéral Sécurité sociale ;5° l'attestation Kine-E est délivrée par l'organisme d'assurance.

Art. 42.A l'exception de l'attestation Kine-E, les attestations comprennent au moins les données suivantes : 1° prénom et nom, adresse, date de naissance et numéro d'identification de l'usager faisant l'objet de l'indication ;2° nom de l'instance qui a délivré l'attestation ;3° nom de l'échelle sur laquelle l'attestation est basée ;4° score ou catégorie sur cette échelle ;5° date de l'évaluation du score sur cette échelle ou date de début de l'agrément dans le régime initial ;6° durée de la validité de l'indication. L'attestation Kine-E comprend au moins les données suivantes : 1° prénom et nom, adresse, date de naissance et numéro d'identification de l'usager à qui l'attestation est accordée ;2° nom de l'instance qui a délivré l'attestation ;3° date de délivrance de l'attestation ;4° durée de validité de l'attestation.

Art. 43.L'usager ou son représentant transmet l'attestation, visée à l'article 41, à la caisse d'assurance soins. Section 2. - Indication

Art. 44.La caisse d'assurance soins qui reçoit un rapport descriptif tel que visé à l'article 94 de l'arrêté du 14 octobre 2016, demande à l'agence si la personne qui a rempli le rapport est un médecin qui exerce ses activités de manière légitime au pays de résidence. CHAPITRE 2. - Représentant

Art. 45.Le représentant de l'usager est une personne physique qui agit en lieu et place de l'usager pour toutes les démarches que l'usager est censé faire afin de pouvoir obtenir la couverture des frais pour soins non médicaux dans le cadre de l'assurance soins.

Art. 46.Les personnes suivantes peuvent agir comme représentant d'un usager sans procuration : 1° l'époux, l'épouse ou un parent au premier ou second degré de l'usager.Le représentant doit préciser sur le formulaire de demande la relation qu'il a avec l'usager ; 2° un membre majeur de la famille de l'usager.Dans ce cas, une attestation de composition de ménage des intéressés suffit come preuve ; 3° le représentant légal de l'usager.Il s'agit d'une des personnes sous-mentionnées : a) l'un des parents ou, le cas échéant, le tuteur pour un mineur d'âge non émancipé.Il en va de même pour le mineur prolongé qui est assimilé en ce qui concerne sa personne et ses biens à un mineur d'âge de moins de quinze ans ; b) le tuteur.Il s'agit de l'époux ou de l'épouse pour une personne déclarée inapte ; c) un administrateur provisoire pour un prévenu qui est interné et qui n'a pas été déclaré inapte ni a été mis sous tutelle, lorsque ses intérêts le requièrent ;d) un administrateur provisoire dont le juge de paix a pourvu le majeur qui, en raison de son état de santé, n'est pas capable de gérer es biens en tout ou en partie, temporairement ou définitivement.Sauf si le contraire découle de la décision judiciaire désignant l'administrateur provisoire, il représente la personne protégée dans tous ses actes juridiques et procédures relatives à ses biens ; e) le tuteur officieux.C'est la personne qui s'engage à entretenir un enfant mineur non émancipé, à l'élever et à le mettre en état de gagner sa vie ; f) le protuteur qui, en cas de déchéance partielle ou totale de l'autorité parentale par le tribunal de la jeunesse, est désignée pour exercer les droits et respecter les obligations correspondantes dont les parents ou l'un des parents ont été déchus ;4° le directeur du centre de soins résidentiels, de la maison de repos et de soins, ou de la maison de soins psychiatriques où réside l'usager à condition que les documents suivants soient transmis à la caisse d'assurance soins : a) un certificat médical dont il ressort que l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même la demande de prise en charge ;b) une déclaration du directeur du centre de soins résidentiels, de la maison de repos et de soins, ou de la maison de soins psychiatriques que, pour l'usager concerné, il n'y a pas d'autres personnes connues susceptibles d'agir comme représentant sans procuration conformément aux catégories visées aux points 1° à 3° inclus.5° l'accueillant, dans le cadre du « placement familial offrant une perspective, visé à l'article 2, 6°, du décret du 29 juin 2012 relatif à l'organisation du placement familial ;

Art. 47.Les personnes qui n'appartiennent pas à l'une des catégories, visées à l'article 46, peuvent agir comme représentant d'un usager avec procuration si elles disposent d'un document stipulant que l'usager ou son représentant légal leur donne procuration. L'usager ou son représentant légal date et signe ce document. CHAPITRE 3. - Décision relative à la prise en charge

Art. 48.En cas de décision positive, la communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager est éligible à l'assurance soins ;2° la mention de la date à laquelle l'usager peut faire valoir son droit à la prise en charge ;3° la mention de la durée de validité de la décision de prise en charge ;4° la mention de la forme de soins et du montant auxquels l'usager peut faire appel ;5° une motivation de la décision ;6° la communication que l'usager ou son représentant a le droit de demander à tout moment une révision de la décision relative à la prise en charge ;7° la mention que l'usager ou son représentant doit communiquer à sa caisse d'assurance soins toute modification de la forme de soins et tout changement important dans l'état de santé de l'usager sans délai. Il y est ajouté que la non-communication de ces modifications peut entraîner le recouvrement auprès de l'usager des prises en charge indûment perçues ; 8° le cas échéant, la période de suspension avec perte de droits à la prise en charge ;9° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre.

Art. 49.En cas de décision négative, cette communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est pas éligible à l'assurance soins ;2° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est pas éligible à l'assurance soins ;3° une copie de l'établissement de la capacité d'autonomie gravement réduite prolongée, si une copie est disponible auprès de la caisse d'assurance soins ;4° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre. CHAPITRE 4. - Révision, prolongation et cessation Section 1re. - Révision

Art. 50.Le déménagement d'une structure résidentielle agréée ou assimilée à une structure résidentielle agréé vers une autre structure résidentielle est traité par le biais d'une demande de révision ou par la délivrance d'une attestation de résidence. Section 2. - Prolongation

Art. 51.Cette communication comprend, en cas de décision positive sur la prolongation, au moins l'information communiquée lors d'une décision positive relative à une prise en charge, conformément au chapitre 3. Section 3. - Décision de cessation

Art. 52.En cas de cessation d'une décision, la communication comporte les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est plus éligible à l'assurance soins ;2° la mention de la date à partir de laquelle l'usager ne percevra plus de prises en charge ;3° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est plus éligible ;4° le cas échéant, une copie de l'établissement de l'autonomie réduite, si une copie est disponible auprès de la caisse d'assurance soins ;5° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre. CHAPITRE 5. - Changement de la forme de soins

Art. 53.En cas d'une décision positive sur le changement de forme de soins, la communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager est éligible au changement de forme de soins ;2° la mention de la date à laquelle l'usager a droit à une prise en charge pour la nouvelle forme de soins ;3° la mention de la forme de soins et du montant auxquels l'usager peut faire appel ;4° la mention de la durée de validité de la décision ;5° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre.

Art. 54.En cas d'une décision négative sur le changement de forme de soins, la communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est pas éligible au changement de forme de soins ;2° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est pas éligible au changement de forme de soins ;3° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre. CHAPITRE 6. - Cumul de la prise en charge avec d'autres dispositions légales ou décrétales

Art. 55.L'agence informe les caisses d'assurance soins : 1° des membres bénéficiant d'un budget pour des soins et du soutien non directement accessibles, tel que visé aux articles 4 et 5 du décret du 25 avril 2014 ;2° des membres qui font appel à un budget d'assistance personnelle ;3° des membres qui, selon le protocole de séjour, résident à temps plein dans un centre multifonctionnel pour personnes mineures handicapées, agréé par la " Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap " ; L'agence informe les caisses d'assurance soins des usagers qui ont été absents pendant plus de trente jours ou plus de cent jours de cette structure au cours de la période du 1er septembre de l'année précédente jusqu'au 31 août.

Art. 56.L'usager ou son représentant déclare sur le formulaire de demande que l'usager réside dans une structure telle que visée à l'article 120 de l'arrêté du 14 octobre 2016, ou est inscrit sur la liste d'attente pour une pareille structure. Si l'usager ne réside dans une pareille structure qu'après avoir introduit son formulaire de demande, l'usager ou son représentant en informent la caisse d'assurance soins.

Art. 57.La personne visée à l'article 120, 4°, de l'arrêté du 14 octobre 2016, demande à la structure une attestation démontrant que la personne a été absente de la structure pendant plus de trente jours au cours de la période du 1er septembre de l'année précédente jusqu'au 31 août. L'attestation comprend au moins les données suivantes : 1° le prénom et nom, l'adresse, la date de naissance ou le numéro d'identification de l'usager ;2° le nom de l'instance qui a délivré l'attestation ;3° le nom et le type de la structure résidentielle où l'usager réside ;4° la mention que la personne a été absente de la structure pendant plus de trente jours ou plus de cent jours au cours de la période du 1er septembre de l'année précédente jusqu'au 31 août inclus. L'usager ou son représentant transmet l'attestation à la caisse d'assurance soins. CHAPITRE 7. - Contrôle de l'indication

Art. 58.A l'occasion d'un contrôle d'une indication, la caisse d'assurance soins prend une décision positive si l'usager satisfait à un des critères visés à l'article 89, alinéa premier, de l'arrêté du 14 octobre 2016. Si l'usager ne satisfait pas à un de ces critères, la caisse d'assurance soins prend une décision négative, même si l'usager dispose encore d'une attestation valide dans le cadre de l'aide aux familles à ce moment. L'attestation précitée ne peut pas non plus être utilisée pour ouvrir un droit à une prise en charge.

Une attestation sur la base d'une échelle BEL ou d'un screener BEL RAI, constatée par les services d'aide aux familles dans l'année suivant un contrôle d'une indication, ne peut pas être utilisée pour ouvrir un droit à une prise en charge.

Art. 59.La caisse d'assurance soins prend une décision dans les quatorze jours suivant la réception du résultat de l'organisme de contrôle.

Art. 60.En cas de décision positive sur le contrôle, la communication comprend au moins l'information communiquée lors d'une décision positive relative à une demande de prise en charge.

Art. 61.En cas de décision négative sur le contrôle, la communication comprend au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est plus éligible à l'assurance soins ;2° la mention de la date à laquelle l'usager ne recevra plus de montants ;3° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est plus éligible ;4° la mention qu'une indication qui a lieu dans l'année suivant le contrôle, doit être effectuée par la personne ayant effectué le contrôle ;5° une copie du formulaire de l'organisme de contrôle ;6° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'une réclamation et de la procédure à suivre.

Art. 62.Pour les personnes qui n'habitent pas en région de langue néerlandaise ou en région bilingue de Bruxelles-Capitale, l'organisme de contrôle peut effectuer le contrôle par voie téléphonique.

TITRE 4 - Allocation pour l'aide aux personnes âgées CHAPITRE 1er. - La décision

Art. 63.En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager est éligible à la prise en charge ;2° la mention de la date à laquelle l'usager peut faire valoir son droit à la prise en charge ;3° la mention de la durée de validité de la décision ;4° le mode de calcul de la prise en charge et la mention du montant auquel l'usager peut faire appel ;5° la mention de la législation applicable ;6° la communication que l'usager doit informer la caisse d'assurance soins de toute modification des revenus, de la situation ou des soins sans délai ;7° la possibilité d'obtenir des éclaircissements relatifs à la décision de la caisse d'assurance soins ;8° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du tribunal du travail, assortie d'une description succincte de la procédure de recours. En cas de décision négative, cette communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est pas éligible à la prise en charge ;2° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est pas éligible à la prise en charge, telle le mode de calcul, si d'application ;3° la mention que l'usager ou son représentant peut former recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du tribunal du travail, assortie d'une description succincte de la procédure de recours ;4° la mention de la législation applicable ; CHAPITRE 2. - Décision relative à la demande de révision ou de révision d'office

Art. 64.En cas de décision positive, la communication relative à la demande de révision ou de révision d'office comprend : 1° l'information qui est communiquée en cas de décision positive relative à une prise en charge, telle que visée à l'article 63, alinéa premier ;2° le motif de la révision. En cas de décision négative, la communication relative à la demande de révision ou de révision d'office comprend : 1° l'information qui est communiquée en cas de décision négative relative à une prise en charge, telle que visée à l'article 63, alinéa deux ;2° le motif de la révision. TITRE 5 - Budget d'assistance de base CHAPITRE 1er. - Décision relative à la prise en charge

Art. 65.En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager est éligible à la prise en charge ;2° la mention de la date à laquelle l'usager peut faire valoir son droit à la prise en charge ;3° la mention de la durée de validité de la décision ;4° la mention du montant auquel l'usager peut faire appel ;5° une motivation de la décision ;6° la communication que l'usager doit informer la caisse d'assurance soins de toute modification de sa situation ou des soins sans délai ; En cas de décision négative, cette communication comporte au moins les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est pas éligible à la prise en charge : 2° la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager n'est pas éligible à la prise en charge ;3° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives à l'introduction d'un recours et de la procédure à suivre. CHAPITRE 2. - Représentant

Art. 66.Les dispositions du titre 3, chapitre 2 relatif au représentant dans la prise en charge par l'assurance soins s'appliquent par analogie au budget d'assistance de base. CHAPITRE 3. - Prolongation

Art. 67.Cette communication comprend, en cas de décision positive sur la prolongation, au moins l'information communiquée lors d'une décision positive relative à une demande de prise en charge, conformément à l'article 65, alinéa premier. CHAPITRE 4. - Décision de cessation

Art. 68.En cas de cessation d'une décision, la communication comporte les informations suivantes : 1° la mention que l'usager n'est plus éligible à la prise en charge ;2° la date à partir de laquelle l'usager ne percevra plus de prises en charge ;3° la raison ou les raisons pour lesquelles l'usager n'est plus éligible ;4° la mention que l'usager ou son représentant peut introduire une réclamation contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès de l'agence et une description de toutes les conditions relatives et de la procédure à suivre. PARTIE 4. - ARCHIVAGE

Art. 69.Les formulaires de mutation, y compris les formulaires de mutation de personnes qui étaient affiliées à une caisse d'assurance soins ayant arrêté ses activités, restent disponibles jusqu'au jour auquel les numéros d'identification de ces personnes ne sont pas ou ne sont plus repris dans les fichiers d'erreurs sur le changement de caisse d'assurance soins que l'agence transmet aux caisses d'assurance soins. Après, les formulaires de mutation peuvent être détruits.

Les photos BEL sur la facturation d'indications restent disponibles jusqu'au premier jour du mois suivant le contrôle par sondage d'échantillons sur place. Après, les photos BEL dont les photos BEL contrôlées ont constitué l'échantillon, peuvent être détruites. S'il s'agit d'une caisse d'assurance soins avec des activités décentralisées, seules les photos BEL de la division de la caisse d'assurance soins peuvent être détruites.

Les pièces justificatives pour la dispense de la cotisation ou pour la non-imposition d'un compteur pour une amende administrative restent disponibles pendant trois ans. Le délai prend cours le 1er janvier de l'année suivante. Après ce délai, les pièces justificatives peuvent être détruites.

Art. 70.Les dossiers de demande imprimés pour la prise en charge par l'assurance soins restent immédiatement consultables jusqu'à un an après leur enlèvement du fichier B. Si des dossiers enlevés sont restitués au fichier B en raison d'un recouvrement ou d'un paiement supplémentaire, ces dossiers sont à nouveau disponibles au contrôle dans le délai visé à l'alinéa premier.

Après échéance du délai visé à l'alinéa premier, les dossiers de demande peuvent être archivés.

Art. 71.Les dossiers de demande imprimés pour la prise en charge par l'assurance soins peuvent être détruits trois ans après l'enlèvement de la fiche du fichier B. Si des dossiers sont restitués au fichier B en raison d'un recouvrement ou d'un paiement supplémentaire, le délai de trois ans est à nouveau appliqué.

Art. 72.Les dossiers relatifs au budget d'assistance de base et à l'allocation pour l'aide aux personnes âgées sont conservés jusqu'à cinq ans après la fin du budget d'assistance de base ou de l'allocation pour l'aide aux personnes âgées.

Art. 73.Le délai de conservation des copies de lettres relatives au recouvrement de prises en charge, adressées à des membres, s'élève à dix ans. Le délai prend cours le 1er janvier de l'année au cours de laquelle la lettre a été envoyée.

PARTIE 5. - DISPOSITIONS FINALES

Art. 74.L'arrêté ministériel du 2 juillet 2010 relatif à l'exécution de l'assurance soins est abrogé.

Art. 75.Le présent arrêté produit ses effets le 1 janvier 2017.

Bruxelles, le 9 mars 2017.

Le Ministre flamand du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN


debut


Publié le : 2017-04-

Etaamb propose le contenu du Moniteur Belge trié par date de publication et de promulgation, traité pour le rendre facilement lisible et imprimable, et enrichi par un contexte relationnel.
^