26 FEVRIER 2001. - Arrêté royal portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu l'article 108 de la Constitution;

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 25, modifié par les lois des 25 janvier 1999, 24 décembre 1999 et 12 août 2000;

Vu l'arrêté royal du 23 mars 1990 portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par les arrêtés des 24 janvier 1991, 11 mai 1992, 19 avril 1993, 18 mai 1994, 28 mars 1995 et 11 avril 1996;

Vu les avis du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, émis le 8 mai 2000 et le 4 décembre 2000;

Vu l'avis de l'inspecteur des finances, donné le 19 décembre 2000;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 12 janvier 2001;

Vu l'avis du Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.§ 1er. La demande d'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 25, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est introduite par le bénéficiaire de l'assurance soins de santé auprès du médecin-conseil de son organisme assureur, par lettre recommandée à la poste, ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d'introduction.

La demande d'intervention doit comporter : 1° une prescription établie par un médecin tel que visé à l'article 25, § 2, alinéa 1er, 6°, de la loi susvisée, accompagnée d'un rapport médical circonstancié comportant toutes les informations permettant de conclure si la prestation demandée répond aux conditions énoncées à l'article 25, § 2, alinéa 1er, 1° à 5° inclus, de la loi susvisée;2° un devis circonstancié ou une facture détaillée des frais établie par le ou les prestataires de soins;3° la déclaration sur l'honneur dont le modèle est annexé au présent arrêté et dans laquelle le bénéficiaire : - atteste, en ce qui concerne les prestations pour lesquelles il demande une intervention, avoir épuisé ses droits en vertu de la législation belge ou étrangère et ne pas pouvoir faire valoir des droits en vertu d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif; - communique le montant à concurrence duquel il peut faire valoir ses droits en vertu du contrat précité; - détermine si il encaissera lui-même ou non les remboursements accordés par l'assurance soins de santé dans le cadre du Fonds spécial de Solidarité. § 2. Dès réception de la demande d'intervention, le médecin-conseil de l'organisme assureur vérifie si la prestation demandée ne peut faire l'objet d'aucune intervention dans le cadre de la législation belge en matière d'assurance soins de santé ni, si elle doit être dispensée à l'étranger, dans le cadre des conventions internationales de sécurité sociale en vigueur en Belgique ou dans celui des Règlements C.E. en matière de sécurité sociale.

S'il ressort de la déclaration visée au § 1er, alinéa 2, 3°, que le bénéficiaire a conclu une convention individuelle ou collective, le médecin-conseil de l'organisme assureur vérifie également si l'intéressé a fait valoir tous les droits qui en découlent.

Le médecin-conseil de l'organisme assureur, après avoir rassemblé les pièces faisant éventuellement défaut, doit transmettre la demande accompagnée de son avis et de la feuille de renseignements au Collège des médecins-directeurs dans un délai de trente jours à dater du jour de la demande introduite par le bénéficiaire; cette obligatoin vaut également si le médecin-conseil de l'organisme assureur fait les constatations dont il est fait mention dans la première partie du présent paragraphe.

La feuille de renseignements est établie par le Comité du Service des soins de santé.

Toute demande d'information complémentaire, adressée au bénéficiaire et/ou au prestataire de soins, suspend le délai de trente jours.

Le médecin-conseil de l'organisme assureur peut décider de ne pas transmettre la demande si elle concerne : 1. les frais de logement, de séjour ou de voyage d'une personne accompagnante durant l'admission d'un bénéficiaire dans un hôpital belge;2. des suppléments ou interventions personnelles pour des prestations dispensées conformément à toute réglementation comprenant les conditions d'intervention de l'assurance soins de santé dans certaines prestations. § 3. Le Collège des médecins-directeurs vérifie si la demande d'intervention répond aux conditions fixées à l'article 25, § 2, de la loi précitée. Il peut ordonner des mesures supplémentaires d'instruction tant en ce qui concerne la réalisation des conditions prévues à l'article 25, § 2, susvisé qu'en ce qui concerne la composition du devis ou de la facture.

Le Collège des médecins-directeurs décide de l'octroi de l'intervention et en fixe le montant. Dans tous les cas, il notifie sa décision au médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire. § 4. L'épidermolyse bulleuse jonctionnelle et l'épidermolyse bulleuse dystrophique sont des affections rares nécessitant des soins continus au sens de l'article 25, § 2, alinéa 5 de la loi précitée. § 5. Le médecin-conseil de l'organisme assureur peut, si la demande porte sur une affection visée au § 4, accorder lui-même une intervention dans les frais. Il décide de l'octroi de l'intervention et en fixe le montant. Si la demande ne porte pas sur une affection visée au § 4, il transmet la demande, conformément au § 2, alinéa 3, au Collège des médecins-directeurs. § 6. Si le médecin-conseil de l'organisme assureur ou le Collège des médecins-directeurs décide immédiatement de l'intervention sur la base d'une facture, l'organisme assureur paie le montant accordé au bénéficiaire ou au prestataire endéans un délai de 14 jours à dater de la décision du médecin-conseil de l'organisme assureur ou de la réception de la notification de la décision du Collège des médecins-directeurs.

Si le médecin-conseil de l'organisme assureur ou le Collège des médecins-directeurs décide d'abord de l'intervention sur la base d'un devis, l'organisme assureur ne paie le montant accordé au bénéficiaire ou au prestataire de soins qu'après la décision du médecin-conseil de l'organisme assureur ou à la réception de la notification de la décision prise par le Collège des médecins-directeurs au sujet de la facture correspondant au devis, et ce dans un délai de 14 jours.

Lorsque le Collège des médecins-directeurs ou le médecin-conseil de l'organisme assureur a déjà accordé à un bénéficiaire le remboursement d'un traitement continu sur base d'une facture, une avance peut éventuellement être octroyée au même bénéficiaire, pour la continuation du traitement, et ce sur base d'un devis. Le bénéficiaire transmet au médecin-conseil de l'organisme assureur la facture correspondant au devis dès qu'il est en possession de celle-ci. § 7. Dans chaque cas, le médecin-conseil de l'organisme assureur notifie au bénéficiaire sa décision motivée ou celle prise par le Collège des médecins-directeurs.

Art. 2.§ 1er. La demande d'intervention de l'assurance dans le coût des prestations et frais de voyage et de séjour visés à l'article 25, § 4, de la loi précitée doit être introduite par le bénéficiaire de l'assurance soins de santé auprès du médecin-conseil de son organisme assureur, par lettre recommandée à la poste ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d'introduction.

Pour être recevable, cette demande doit comporter les éléments démontrant son caractère digne d'intérêt.

Au cas où il s'agit d'une demande relative aux dépenses déjà faites, les pièces justificatives devront être jointes à ladite demande. En ce qui concerne les frais de voyage de la personne qui accompagne, un certificat médical motivant la nécessité d'être accompagné devra être joint, sauf s'il s'agit d'un patient âgé de moins de 18 ans. En ce qui concerne les frais de séjour de la personne qui accompagne, un certificat médical motivant la nécessité d'être accompagné devra être joint sauf s'il s'agit d'un patient de moins de 18 ans.

S'il s'agit d'une demande préalable, les frais de voyage et de séjour susmentionnés devront être évalués et un certificat médical devra, le cas échéant, être joint à cette demande motivant la nécessité d'être accompagné.

La demande devra être assortie de la déclaration sur l'honneur visée dans l'article 1er, § 1er, alinéa 2, 3°, et dans laquelle le bénéficiaire atteste ne pas pouvoir faire valoir des droits en vertu d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif ou dans laquelle il communique le montant à concurrence duquel il peut faire valoir des droits en vertu du contrat précité. § 2. La demande visée au § 1er est soumise par le médecin-conseil de l'organisme assureur au Collège des médecins-directeurs, accompagnée du calcul exact ou de l'estimation de la quote-part qui reste à charge du bénéficiaire et de la feuille de renseignements dont le modèle est établi par le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, endéans un délai de trente jours à dater du jour de la demande introduite par le bénéficiaire telle qu'elle est visée au § 1er, au Collège des médecins-directeurs.

Toute demande d'information complémentaire adressée au bénéficiaire suspend le délai de trente jours.

Le médecin-conseil de l'organisme assureur peut décider de ne pas transmettre la demande si elle concerne : 1. des soins médicaux à l'étranger et/ou des frais de voyage et de séjour pour un bénéficiaire qui ne séjourne pas à l'étranger dans le but spécifique de s'y faire traiter parce qu'un traitement similaire ne peut être dispensé en Belgique;2. des soins de santé et/ou des frais de voyage et de séjour pour un bénéficiaire qui séjourne à l'étranger dans le but spécifique de s'y faire traiter et pour lesquels le médecin-conseil de l'organisme assureur a refusé d'accorder une autorisation préalable conformément à la réglementation belge ou européenne. § 3. Le Collège des médecins-directeurs décide du caractère digne d'intérêt du cas. Il peut à cet effet ordonner des mesures d'instruction supplémentaires. § 4. L'intervention est déterminée comme il suit par le Collège des médecins-directeurs sur la base des pièces justificatives, sans que le remboursement accordé puisse toutefois excéder le coût réel : 1° pour la quote-part à charge du bénéficiaire : sur la base d'un dossier de calcul établi par l'organisme assureur;2° en ce qui concerne les frais de voyage : a) si le déplacement se fait au moyen d'un transport en commun, les frais de voyage réels sont remboursés;b) si le déplacement s'effectue à l'aide d'un autre moyen de transport, les frais de voyage sont remboursés à raison de 8 francs le kilomètre;c) si, pour des raisons médicales impératives, le déplacement se fait au moyen d'une ambulance ou d'un autre moyen de transport médicalisé, les frais réels sont remboursés. L'intervention ne peut se rapporter qu'à la distance à parcourir par le bénéficiaire et le cas échéant par la personne devant l'accompagner, pour se déplacer de la résidence habituelle du bénéficiaire au lieu de traitement par le moyen de transport le moins cher pouvant être utilisé par le bénéficiaire compte tenu de son état de santé; 3° en ce qui concerne les frais de séjour : les frais de séjour du bénéficiaire et de la personne qui doit éventuellement l'accompagner et les frais résultant de la nuitée nécessaire lors du déplacement visé sous le 2° sont remboursés sur la base du prix réel avec un maximum de 1 100 francs par personne et par nuitée. § 5. Le Collège des médecins-directeurs notifie sa décision motivée au médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire. § 6. Le paiement de l'intervention par l'organisme assureur se fait conformément aux dispositions de l'article 1er, § 5, du présent arrêté. § 7. Dans chaque cas, le médecin-conseil de l'organisme assureur notifie au bénéficiaire la décision motivée du Collège des médecins-directeurs.

Art. 3.Afin de déterminer si le montant du prélèvement visé à l'article 25, § 1er, de la loi précitée, est dépassé, le Collège des médecins-directeurs totalise, au fur et à mesure des autorisations d'intervention qu'il accorde et de celles qui sont accordées par le médecin-conseil de l'organisme assureur, les montants des devis et factures acceptés au cours de la même année civile.

Art. 4.L'arrêté royal du 23 mars 1990 portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par les arrêtés des 24 janvier 1991, 11 mai 1992, 19 avril 1993, 18 mai 1994, 28 mars 1995 et 11 avril 1996, est abrogé.

Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Art. 6.Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Châteauneuf-de-Grace, le 26 février 2001.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE

Annexe à l'arrêté royal du 00 février 2001 DECLARATION SUR L'HONNEUR Pour la consultation du tableau, voir image