Décret du 30 mars 1999
publié le 28 mai 1999
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Décret portant organisation de l'assurance soins

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ministere de la communaute flamande
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1999035594
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28/05/1999
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30/03/1999
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30 MARS 1999. - Décret portant organisation de l'assurance soins


Le Parlement flamand a adopté et Nous, Gouvernement, sanctionnons ce qui suit : CHAPITRE 1er. - Dispositions générales, définitions, objectif et obligation d'affiliation Section 1re. - Dispositions générales et définitions

Article 1er.Le présent décret règle une matière communautaire.

Art. 2.Dans le présent décret, il faut entendre par : 1° prestation d'aide et de services non médicaux : l'aide et l'assistance fournies par des tiers à une personne ayant une capacité réduite d'autonomie dans un cadre résidentiel, semi-résidentiel ou ambulatoire;2° autonomie réduite : condition d'une personne dont les capacités d'autonomie sont amputées.Par autonomie, il faut entendre : les décisions prises et les actions entreprises par une personne physique dans sa vie quotidienne en vue de subvenir à ses propres besoins de base, ainsi que les activités connexes se rapportant surtout à l'exécution des activités ménagères et à la capacité d'établir des contacts sociaux, de s'épanouir et de s'orienter dans le temps et dans l'espace; 3° usager : toute personne physique qui, en raison d'une autonomie réduite, fait appel à une prestation d'aide ou de services non médicaux;4° structure : la structure qui fournit ou organise de façon professionnelle une ou plusieurs formes d'aide et de services non médicaux;5° prestataire de soins professionnel : la personne physique qui fournit de l'aide et des services non médicaux sur une base professionnelle;6° intervenant de proximité : la personne physique qui fournit de l'aide et des services non médicaux sur une base non professionnelle. Section 2. - Objectif et obligation d'affiliation

Art. 3.Sous réserve des conditions du présent décret et jusqu'à concurrence d'un montant annuel maximal, l'assurance soins donne droit à la prise en charge par une caisse d'assurance soins des frais encourus pour des prestations d'aide et de services non médicaux.

Art. 4.§ 1. Toute personne ayant son domicile en région linguistique néerlandaise, doit être affiliée à une caisse d'assurance soins agréée par le présent décret.

Toute personne non affiliée à une caisse d'assurance soins agréée, dans un délai à déterminer par le gouvernement, sera d'office affiliée à la caisse d'assurance soins établie par le Fonds flamand d'Assurance Soins. Dans ce cas, l'intéressé en sera informé sans délai et par écrit. Cette affiliation échoit lorsque l'intéressé s'est entre-temps affilié à une caisse d'assurance soins agréée en vertu du présent décret. § 2. Toute personne ayant son domicile en région bilingue de Bruxelles-Capitale, a la possibilité de s'affilier volontairement à une caisse d'assurance soins agréée par le présent décret. § 3. Le gouvernement fixe les règles spécifiques en matière d'affiliation, y compris la durée minimale du séjour ainsi que la durée minimale d'affiliation qui sont requises pour pouvoir prétendre à une prise en charge. CHAPITRE II. - Conditions d'application et procédure Section 1re. - Conditions d'application

Art. 5.Pour que l'usager puisse prétendre à une prise en charge par la caisse d'assurance soins des frais encourus pour la prestation d'aide et de services non médicaux, il faut qu'il remplisse les conditions suivantes : 1° être affecté par une autonomie réduite prolongée et grave;le gouvernement détermine ce qu'il faut entendre par cela; 2° être affilié à une caisse d'assurance soins;le gouvernement détermine les conditions spécifiques de l'affiliation; 3° effectivement résider en région linguistique néerlandaise ou en région bilingue de Bruxelles-Capitale;4° durant l'année en cours, ne pas demander de prise en charge conformément aux dispositions du présent décret auprès d'une autre caisse d'assurance soins.

Art. 6.§ 1. La caisse d'assurance soins prend en charge les frais encourus pour la prestation d'aide et de services non médicaux, et ce aux conditions suivantes : 1° la prise en charge concerne la couverture partielle ou entière de frais ou de prestations effectivement portés en compte à l'usager pour la prestation d'aide et de services non médicaux;les frais médicaux ou paramédicaux ne feront en aucun cas l'objet d'une prise en charge; 2° la prestation d'aide et de services non médicaux est assurée par une structure, un prestataire de soins professionnel ou un intervenant de proximité enregistré sur la base d'un plan d'activités agréés par le gouvernement en vertu du présent décret.Le gouvernement détermine les règles spécifiques relatives à l'octroi, au refus, au renouvellement, au retrait et à la suspension de l'agrément de la structure et du prestataire de soins professionnel, ainsi qu'à l'enregistrement de l'intervenant de proximité.

La caisse d'assurance soins ne peut soumettre les prises en charge à aucune autre condition que celles prévues dans le présent décret.

Le gouvernement fixe les règles et les conditions spécifiques relatives aux prises en charge. § 2. Conformément aux règles et conditions fixées par le gouvernement, les prises en charge sont refusées ou réduites, si l'usager a droit à la couverture des mêmes frais pour la prestation d'aide et de services non médicaux en vertu d'autres dispositions légales, décrétales ou réglementaires que celles prévues dans le présent décret. L'usager doit alors faire valoir sa revendication en vertu des autres dispositions légales, décrétales ou réglementaires. Section 2. - Procédure

Art. 7.Les frais ou les prestations d'aide ou de services non médicaux portés en compte à l'usager, sont pris en charge à la demande de l'usager ou de son représentant. La demande, y compris la constatation de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite en vertu de l'article 9, est introduite auprès de la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié, conformément à l'article 4. Le gouvernement détermine les prescriptions auxquelles la demande doit répondre.

Art. 8.§ 1. La caisse d'assurance soins examine les demandes et accepte, modifie ou rejette la gravité et l'autonomie réduite constatées. A cet effet, la caisse d'assurance soins peut procéder ou faire procéder à des examens supplémentaires. A sa propre demande, l'usager même ou son représentant sera entendu par la caisse d'assurance soins. La caisse d'assurance soins décide des prises en charge dans les soixante jours de l'introduction de la demande. Sous peine de nullité, la décision doit être motivée.

Le gouvernement fixe les règles spécifiques relatives au traitement de la demande. § 2. En fonction de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite de l'usager, la caisse d'assurance soins calcule le montant annuel maximum des prises en charge. Le gouvernement fixe les montants de référence ainsi que les règles permettant de calculer le montant annuel maximum des prises en charge. § 3. La caisse d'assurance soins peut réviser la décision sur les prises en charge lorsqu'une modification se produit dans la situation de l'usager. Le gouvernement règle la procédure de révision. § 4. L'usager peut former opposition à la décision envisagée par la caisse d'assurance soins. Le gouvernement règle la procédure de réclamation. Elle peut soit constituer une commission de réclamation composée de façon multidisciplinaire, soit déterminer qui traitera la réclamation.

Le cas échéant, le gouvernement fixe les jetons de présence des membres de la commission.

Art. 9.La gravité et la durée de l'autonomie réduite sont constatées par les structures, les prestataires de soins professionnels ou les personnes mandatés par le gouvernement conformément aux conditions établies par ses soins. La gravité et la durée de l'autonomie réduite sont constatées à l'aide d'un instrument de mesure prescrit par le gouvernement.

Le gouvernement détermine la façon dont la constatation de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite a lieu et doit être révisée.

Art. 10.L'exécution des prises en charge prend cours à partir du premier jour du mois qui suit la date à laquelle la demande a été introduite. Les prises en charge sont exécutées par la caisse d'assurance soins au moyen de chèques-soins émis au nom de l'usager ou au moyen de supports assimilés. Le gouvernement fixe les conditions et la manière dont le chèque-soins est délivré et encaissé. CHAPITRE III. - Organisation Section 1re. - Le Fonds flamand d'Assurance Soins

Art. 11.Il est créé un Fonds flamand d'Assurance Soins auquel les tâches suivantes sont confiées : 1° l'octroi de subventions aux caisses d'assurance soins;le Fonds flamand d'Assurance Soins fait également fonction de fonds de compensation pour compenser les différences structurelles existant au niveau des risques entre les caisses d'assurance soins; 2° la constitution et la gestion de réserves financières destinées à couvrir les obligations futures en matière de dépenses;3° sans préjudice du contrôle par le Service de Contrôle des Assurances et par le Service de Contrôle des Mutuelles, la surveillance et le contrôle de la gestion, du fonctionnement et de la situation financière des caisses d'assurance soins;4° la collecte et le traitement des données en provenance des caisses d'assurance soins qui sont utiles pour l'application du présent décret. Le Fonds flamand d'Assurance Soins est créé sous forme d'un organisme d'intérêt public doté de la personnalité morale. Le gouvernement fixe les règles spécifiques relatives à l'organisation, à la composition, au fonctionnement et à la gestion du Fonds flamand d'Assurance Soins, ainsi que les règles relatives à la surveillance de ce fonds.

Art. 12.Le gouvernement peut établir un organe consultatif constitué de représentants des associations d'usagers et d'intervenants de proximité, des structures agréées, des prestataires de soins professionnels et des caisses d'assurance soins agréées, chargé de conseiller le Fonds flamand d'Assurance Soins dans l'exercice de ses missions.

Le gouvernement désigne les membres de l'organisme consultatif, règle son fonctionnement et détermine les modalités de la consultation.

Art. 13.Le budget du Fonds flamand d'Assurance Soins est financé par les moyens suivants : 1° la dotation à charge du budget général des dépenses de la Communauté flamande;2° le solde du Fonds flamand d'Assurance Soins disponible au 31 décembre de l'année précédant l'exercice budgétaire;3° les recettes provenant des cotisations solidaires;4° les revenus d'investissements, de remboursements et de revenus occasionnels;5° tous les autres moyens pouvant être utiles dans le cadre de l'objectif du Fonds flamand d'Assurance Soins, et qui reviennent au Fonds flamand d'Assurance Soins en vertu de dispositions légales, décrétales et réglementaires spécifiques. La dotation et l'importance des cotisations visées au premier alinéa, 1° et 3°, sont calculées pour chaque exercice budgétaire sur la base de paramètres relatifs au nombre et à la somme des prises en charge octroyées, du profil des usagers en termes de gravité et de durée d'autonomie réduite, de la constitution de réserves financières destinées à couvrir les obligations futures en matière de dépenses, et des autres moyens revenant au Fonds flamand d'Assurance Soins. Le gouvernement règle le calcul des paramètres et des dotations.

Les cotisations visées au premier alinéa, 3°, sont à payer annuellement par les personnes affiliées à une caisse d'assurance soins agréée en vertu du présent décret. Le gouvernement détermine le mode de fixation et l'importance des cotisations sur la base de paramètres se rapportant aux moyens financiers des personnes affiliées.

Le Fonds flamand d'Assurance Soins peut charger les caisses d'assurance soins à encaisser ces cotisations. Le gouvernement fixe les règles spécifiques relatives à l'encaissement des cotisations.

L'ensemble des moyens est affecté dans le cadre d'un système mixte de capitalisation et de répartition. Section 2. - Les caisses d'assurance soins

Art. 14.Une caisse d'assurance soins peut être établie par les instances suivantes : 1° les mutuelles, les confédérations nationales des mutuelles et les sociétés d'assistance mutuelle assujetties à la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 fermer sur les mutuelles et confédérations nationales des mutuelles qui sont actives sur tout le territoire de la région linguistique néerlandaise et de la région bilingue de Bruxelles-Capitale;2° la Caisse des Soins de Santé visée à l'article 6 de la loi sur l'assurance obligatoire pour les soins et allocations médicaux, coordonnée le 14 juillet 1994;3° les sociétés d'assurances régies par la loi du 9 juillet 1975Documents pertinents retrouvés type loi prom. 09/07/1975 pub. 24/12/2014 numac 2014000890 source service public federal interieur Loi relative au contrôle des entreprises d'assurances. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur le contrôle des sociétés d'assurances actives sur tout le territoire de la région linguistique néerlandaise et de la région bilingue de Bruxelles-Capitale. Le gouvernement détermine ce qu'il faut entendre par « être actif sur tout le territoire de la région linguistique néerlandaise et de la région bilingue de Bruxelles-Capitale ».

Le Fonds flamand d'Assurance Soins crée une caisse d'assurance soins.

Art. 15.Le gouvernement agrée une caisse d'assurance soins conformément aux règles qu'il détermine quant à l'octroi, au refus, au renouvellement, au retrait et à la suspension de l'agrément. Ces règles sont identiques pour toutes les caisses d'assurance soins.

Pour qu'une caisse d'assurance soins puisse être agréée, il faut qu'elle remplisse les conditions suivantes : 1° avoir été créée comme personnalité morale de droit privé qui remplit ses tâches sans but lucratif, et dont la gestion de la comptabilité et des moyens financiers est assurée de façon tout à fait indépendante vis-à-vis des instances visées à l'article 14 et vis-à-vis du Fonds flamand d'Assurance Soins;2° être considérée comme appartenant exclusivement à la Communauté flamande du fait de son organisation;3° accepter toute demande d'affiliation en vertu de l'article 4;4° traiter toute demande dûment introduite de la façon prescrite à l'article 8, § 1er, et par conséquent observer une interdiction totale de sélection sur base de risque;5° ne pas déployer d'autres activités que celles mentionnées à l'article 16;6° ni directement, ni indirectement offrir ou octroyer d'autres assurances, prises en charge, interventions, allocations ou avantages qui soient associés à l'affiliation visée à l'article 4 ou aux prises en charge visées à l'article 16, premier alinéa.

Art. 16.Une caisse d'assurance soins doit remplir les tâches suivantes : 1° elle examine les demandes et se prononce sur les prises en charge conformément aux dispositions de l'article 8;2° elle veille à l'exécution des prises en charge conformément aux dispositions de l'article 10;3° elle enregistre les données relatives aux demandes et aux prises en charge, et les soumet une fois par an au Fonds flamand d'Assurance Soins;4° le cas échéant, elle encaisse les cotisations des affiliés conformément aux dispositions de l'article 13. Le gouvernement fixe les règles uniformes relatives au contrôle, au fonctionnement, à l'organisation et à la gestion des caisses d'assurance soins.

Art. 17.Une caisse d'assurance soins agréée reçoit une subvention qui est fixée une fois par an par le Fonds flamand d'Assurance Soins en fonction : 1° de la somme des prises en charges effectives;2° de paramètres pondérés qui tiennent compte du nombre d'usagers affiliés à la caisse d'assurance soins, et du profil des usagers en termes de gravité et de durée d'autonomie réduite, de leur âge et de leur revenu;3° d'un montant forfaitaire par prise en charge pour couvrir les frais administratifs. Une caisse d'assurance soins est responsable de l'équilibre financier entre ses revenus et ses dépenses.

Le gouvernement détermine les conditions relatives à la constatation, au paiement et au recouvrement des subventions, à l'équilibre financier, et au calcul des paramètres pondérés.

Art. 18.Les coordonnées des affiliés sont utilisées par les caisses d'assurance soins et par le Fonds flamand d'Assurance Soins tout en respectant la vie privée des affiliés. CHAPITRE IV. - Surveillance et contrôle

Art. 19.Les caisses d'assurance soins se trouvent sous la surveillance et sous le contrôle du Fonds flamand d'Assurance Soins, et soumettent une fois par an un rapport comptable de toutes les transactions au Fonds flamand d'Assurance Soins conformément aux conditions de forme à fixer par le gouvernement.

Art. 20.Le Fonds flamand d'Assurance Soins soumet une fois par an un rapport comptable de toutes les transactions au gouvernement conformément aux conditions de forme à fixer par le gouvernement.

Art. 21.§ 1. Une fois par an, et ce au plus tard le 31 octobre, le gouvernement présente au Parlement flamand le budget du Fonds flamand d'Assurance Soins pour l'année suivante. § 2. Une fois par an, et ce au plus tard le 30 juin, le gouvernement présente au Parlement flamand un compte-rendu circonstancié des revenus et dépenses, ainsi que du fonctionnement du Fonds flamand d'Assurance Soins au cours de l'exercice précédent. CHAPITRE V. - Dispositions finales et entrée en vigueur

Art. 22.L'article 6 du décret du 27 juin 1990 portant création d'un Fonds flamand pour l'Intégration sociale des Personnes handicapées, est remplacé par les dispositions suivantes : « Article 6 L'allocation du Fonds est refusée ou réduite si la personne handicapée a, en vertu d'autres dispositions légales ou réglementaires, droit à une allocation d'intégration sociale destinée à couvrir le même besoin et en raison du même handicap que celui en application du présent décret, à l'exception de la couverture réglée dans le cadre du décret du [...] portant organisation de l'assurance soins. »

Art. 23.A l'article 582 du Code Judiciaire, un 6° est ajouté pour ce qui concerne la Communauté flamande, libellé comme suit : « 6° des litiges relatifs aux droits et aux obligations découlant de l'application du décret du [Y] portant organisation de l'assurance soins. »

Art. 24.Les articles 1, 2, 11, 12, 13, premier alinéa, 1° et 4°, 14, 15, 18 et 21 du présent décret entrent en vigueur le 1er janvier 1999.

Pour les articles 4 et 13, premier alinéa, 3°, le gouvernement fixe la date d'entrée en vigueur.

Les autres dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2000.

Promulguons le présent décret, ordonnons qu'il soit publié au Moniteur belge.

Bruxelles, le 30 mars 1999.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, L. VAN DEN BRANDE Le Ministre flamand de la Culture, de la Famille et de l'Aide sociale, L. MARTENS _______ Note (1) Session 1998-1999. Documents. - Proposition de décret : 1239 - n° 1. - Motion : 1239 - n° 2. - Avis du Conseil d'Etat : 1239 - n° 3.- Amendements : 1239 - nos 4 à 6. - Rapport : 1239 - n° 7. - Remarque de la Cour des Comptes : 1239 - n° 8. - Amendements : 1239 - n° 9.

Annales. - Discussion et adoption. Séances des 16 et 17 mars 1999.

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