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Institut national d'assurance maladie-invalidité. - Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur propositions de la Commission de remboursement des implants et des dispositifs médicaux du 31 mars 2016, et en application de l'article 22, 4° bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a ajouté le 27 octobre la règle interprétative suivante: Règle interprétative relative à la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables: REGLE INTERPRETATIVE 20 QUESTION Un bénéficiaire de moins de 12 ans a reçu, en raison d'une surdité asymétrique, un implant cochléaire du côté de sa plus mauvaise oreille (prestation 170811-170822 ou 170833-170844). L'audition au niveau de l'oreille controlatérale se détériore et la perte d'audition s'élève finalement à ?85 dB HL via audiométrie, ?90 dB HL via BERA, et le score phonème est de ?30% à 70 dB SPL. Cet enfant, qui n'a pas encore 12 ans, peut-il prétendre à un implant cochléaire controlatéral ? REPONSE Les prestations pour un implant cochléaire controlatéral sont les suivantes : o 152972 - 152983 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 pour les bénéficiaires de moins de huit ans o 152994 - 153005 : Kit comprenant une deuxième aide auditive complète (parties implantables et non implantables) pour la stimulation électrique intracochléaires multiélectrodes placés chez le patient simultanément ou de façon séquentielle avec le placement d'une aide auditive décrite sous la prestation 152935-152946 ou 152950-152961 pour les bénéficiaires à partir de leur huitième anniversaire La condition de remboursement C- § 01 mentionne en outre : 2.2.1.2. Pour les prestations 152972-152983 et 152994-153005 : Les enfants ayant déjà bénéficié d'un accord pour une première aide auditive décrite sous la prestation 683690-683701, 152935-152946 ou 152950-152961, et pour lesquels l'implantation de la deuxième aide auditive complète a eu lieu avant leur douzième anniversaire ou avant leur dix-huitième anniversaire pour les enfants souffrant d'ossification bilatérale imminente.

Pour les prestations 152935-152946 ou 152950-152961, les deux oreilles doivent avoir une perte auditive de ?85 dB HL via audiométrie, ?90 dB HL via BERA, et il doit y avoir un score phonème de ?30% à 70 dB SPL (condition de remboursement C- § 01).

Si la prestation 170811-170822 ou 170833-170844 a déjà été attestée, alors le bénéficiaire obtenait au moment de la prestation un score phonème de ?30% à 70 dB SPL et la plus mauvaise oreille (celle qui a été implantée) répondait aux critères de ?85 dB HL via audiométrie et ?90 dB HL via BERA, étant donné que cela est exigé dans la condition de remboursement C- § 01 pour la prestation 170811-170822 ou 170833-170844.

Si, lors d'un examen ultérieur il ressort que l'audition de l'oreille controlatérale se détériore et que la perte d'audition s'élève aussi à ?85 dB HL via audiométrie et ?90 dB HL via BERA alors les deux oreilles satisfont aux critères tels qu'ils sont décrits sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961.

Si le bénéficiaire a obtenu un implant cochléaire en raison d'une surdité asymétrique (prestation 170811-170822 ou 170833-170844) et satisfait par la suite aux critères tel que décrit sous les prestations 152935-152946 ou 152950-152961 pour surdité bilatérale, alors le bénéficiaire peut prétendre à un implant cochléaire controlatéral décrit sous la prestation 152972-152983 (jusqu'à l'âge de 8 ans) ou 152994-153005 (à partir du 8e au 12e anniversaire).

La règle interprétative 20 produit son effet le 1er avril 2015.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, J. VERSTRAETEN