6 DECEMBER 2005. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 35, § 2, 2° gewijzigd bij de wet van 20 december 1995 en het koninklijk besluit van 25 april 1997;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, inzonderheid op artikel 6, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 7 juni 1991, 19 december 1991, 8 augustus 1997, 3 februari 1999, 29 maart 2000, 11 december 2000, 15 juni 2001, 28 februari 2002, 20 september 2002 en 21 januari 2004;

Gelet op het voorstel van de Technische tandheelkundige raad, gedaan tijdens zijn vergadering van 13 juli 2005;

Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering gegeven op 13 juli 2005;

Gelet op de beslissing van de Nationale Commissie tandheelkundigen -ziekenfondsen van 13 juli 2005;

Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole, gegeven op 19 juli 2005;

Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van 25 juli 2005;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 2 september 2005;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting, gegeven op 14 oktober 2005;

Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de omstandigheid dat dit besluit dat de toepassingsregels bevat bij de nieuwe nomenclatuur voor kinderen tot de 12e verjaardag ter uitvoering van het voorstel N0506/04 van het Nationaal Akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen van 15 december 2004 dat in werking moet treden op 1 september 2005, eveneens op die datum in werking kan treden; dat een tijdige uitvoering van dit besluit nodig is voor de tariefzekerheid en voor het behoud van het overlegmodel in de verplichte ziekteverzekering;

Gelet op advies 39.368/1 van de Raad van State, gegeven op 10 november 2005, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.In artikel 6 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 7 juni 1991, 19 december 1991, 8 augustus 1997, 3 februari 1999, 29 maart 2000, 11 december 2000, 15 juni 2001, 28 februari 2002, 20 september 2002 en 21 januari 2004 worden de volgende wijzigingen aangebracht: 1° In § 1bis worden de woorden « nr.301033 » vervangen door de woorden « nrs 371033 en 301033 »; 2° § 3 wordt opgeheven;3° § 5 wordt vervangen als volgt: « § 5.Uitneembare partiële en volledige prothesen 1. Algemeen 1.1. De formulieren 56, 57 en 58, welke hierna vermeld worden, zijn deze waarvan het model als bijlage gaat onder hetzelfde nummer bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. 1.2. De verzekeringstegemoetkoming voor een nieuwe prothese is enkel verschuldigd op voorlegging van : - een behoorlijk ingevuld getuigschrift voor verstrekte hulp waarop de datum, de handtekening en de stempel voorkomen van de practicus die de prothese daadwerkelijk heeft vervaardigd en geplaatst; - een volledig ingevuld formulier 56; en desgevallend: - een volledig ingevuld formulier 57 of 58; - het akkoord, naargelang het geval, van de bevoegde instantie. 1.3. Indien de rechthebbende, die voldoet aan de voorwaarden tot verzekeringstegemoetkoming voor een tandprothese, overlijdt tijdens de confectieperiode van zijn prothese, wordt de voorziene verzekeringstegemoetkoming herleid tot : - 25 % indien de standaardafdrukken en de individuele afdrukken reeds genomen werden en de beetwallen gerealiseerd; - 50 % indien bovendien de beetrelatiebepaling geschiedde en de prothese in pas is; - 75 % na de afwerking, maar voor de plaatsing en controle.

Als bewijs moeten de gerealiseerde werken samen met de hogervermelde documenten aan de verzekeringsinstelling bezorgd worden.

Bij gelijkaardige gevallen kan de Technische tandheelkundige raad aan de hand van een omstandige aanvraag en onder dezelfde voorwaarden verzekeringstegemoetkoming verlenen. 1.4 Om te weten of een verzekeringstegemoetkoming kan verleend worden, mag de rechthebbende vooraf, via de geijkte weg, een aanvraag indienen door middel van een volledig ingevuld formulier 57 of 58. 2. Leeftijdsgrenzen 2.1. De verzekeringstegemoetkoming is enkel verschuldigd vanaf de vijftigste verjaardag van de rechthebbende. Deze leeftijdsvoorwaarde geldt eveneens voor alle bewerkingen op bestaande prothesen : de herstelling, de vervanging van de basis en de bijvoeging van één of meer tanden. 2.2. Deze leeftijdsvoorwaarde vervalt voor de rechthebbende die aan een van de volgende aandoeningen lijdt of zich in een van de volgende toestanden bevindt : 1) Malabsorptiesyndromen en colorectale ziekten;2) Mutilerende ingre(e)p(en) op het spijsverteringsstelsel;3) Verlies van tanden na een osteomyelitis, een radionecrose, een chemotherapie of een behandeling met ionisatieagens;4) Extractie van tanden vóór een openhartoperatie, een orgaantransplantatie, een behandeling met ionisatie- of immunodepressie-agens;5) Aangeboren of erfelijk ontbreken van talrijke tanden of ernstige aangeboren of erfelijke misvormingen van de kaakbeenderen of van tanden. De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor de gevallen vermeld in 2.2.1) tot 5) wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de adviserend geneesheer wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 57.

In de gevallen bedoeld in punten 1) en 2) mag de verzekeringstegemoetkoming slechts worden toegekend voor zover de prothese een bepalende rol speelt in de behandeling van de pathologie. 2.3. Deze leeftijdsvoorwaarde vervalt voor de rechthebbende die aan een van de volgende aandoeningen lijdt of zich in een van de volgende toestanden bevindt : 1) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van de onmogelijkheid voor de rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden wegens een blijvende handicap;2) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van een onweerlegbaar bewezen uitzonderlijke pathologie of haar behandeling ervan en waarbij redelijkerwijze mag aangenomen worden dat het tandverlies of de tandextracties onvermijdbaar waren ondanks een correcte mondhygiëne;3) Tandextractie die plaatsvond bij een rechthebbende voor wie een openhartoperatie, een orgaantransplantatie of een behandeling met een ionisatie-agens of een immunodepressie-agens gepland werd, doch niet uitgevoerd. De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor de gevallen vermeld in 2.3.1) tot 3) wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 57 via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier. 2.4 De uitneembare prothesen voor de rechthebbenden tot de 12e verjaardag worden enkel toegestaan door de Technische tandheelkundige raad op basis van de voorwaarden zoals vermeld in 2.1, 2.2 en 2.3. De Technische tandheelkundige raad bepaalt het honorarium van 378954-378965 en 378976-378980 dat gelijk is aan het honorarium vastgesteld voor identieke prothesen zoals voorzien in artikel 5, § 2. 2.5. Een afwijking van de leeftijdsgrens op grond van punt 2.2., 2.3. of 2.4 blijft verworven. 3. Termijnen 3.A. Uitneembare partiële en volledige prothesen 3.A.1. Eén enkele prothese wordt toegestaan per kaak en per tijdvak van zeven kalenderjaren. Het kalenderjaar van de plaatsing van de prothese telt als eerste van de zeven kalenderjaren. 3.A.2. De maximale tegemoetkoming voor de plaatsing van een prothese en de eventuele toevoeging van tanden wordt beperkt tot L 600 per kaak en per prothese. 3.A.3. De vernieuwingstermijn van zeven kalenderjaren vervalt in geval van groei van het kind, ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van de dragende weefsels.

Deze vernieuwingstermijn vervalt eveneens voor de gevallen vermeld in 2.2.3) en 4), en 2.3.1) tot 3), voor zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas optrad na de plaatsing van een vorige prothese.

De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 58 via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier. 3.A.4. Het kalenderjaar van plaatsing van een prothese voorzien onder verstrekking 378335-378346 en 308335-308346 telt als eerste van een nieuw tijdvak van zeven kalenderjaren. 3.B. Herstellingen De maximale verzekeringstegemoetkoming voor de herstelling van een uitneembare prothese wordt beperkt tot L 61,5 per prothese en per kalenderjaar. 3.C. Vervanging van de basis 3.C.1. Per lopende periode van zeven kalenderjaren kan per kaak slechts twee maal een verzekeringstegemoetkoming voor de vervanging van de basis worden toegekend.

Het kalenderjaar waarin een vervanging van de basis plaatsvindt wordt als zevende kalenderjaar beschouwd, en de verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd wanneer er gedurende de zes vorige kalenderjaren en het lopende kalenderjaar maximaal voor één vervanging van de basis een verzekeringstegemoetkoming verleend werd. 3.C.2. De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350-378361 en 308350-308361 wordt toegekend in geval van groei van het kind, ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van de dragende weefsels.

De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350-378361 en 308350-308361 wordt eveneens toegekend voor de gevallen vermeld in 2.2.3) en 4), en 2.3.1) tot 3), voor zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas optrad na de plaatsing van een vorige prothese.

De aanvraag dient de elementen te bevatten die de pathologie aantonen.

Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische tandheelkundige raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 58 via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier. 3.C.3. De vervanging van de basis voorzien onder de verstrekking 378350-378361 en 308350-308361 komt niet in aanmerking bij de bepaling van het maximale aantal verzekeringstegemoetkomingen zoals voorzien in 3.C.1. » 4° § 16 wordt aangevuld met het volgend lid : « In geval van lip-, kaak- en verhemeltespleet kan, in afwijking van de vorige alinea, een tweede en een derde maal de verstrekking 305675 305686 toegestaan worden door de Technische tandheelkundige raad.In deze uitzonderlijke gevallen moet, via de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling, bij de Technische tandheelkundige raad een aanvraag ingediend worden met een door de practicus ingevuld en ondertekend formulier 60.

Deze aanvraag, waaruit de noodzaak van een nieuw toestel blijkt, dient te bevatten: omstandige gegevens qua diagnose, historiek van de lopende behandeling, de bereikte resultaten en plan tot verdere behandeling. » 5° In § 17 worden de volgende wijzigingen aangebracht: a) in het eerste lid worden de woorden « koninklijk besluit van 28 februari 1963 houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking en van de werknemers tegen het gevaar van ioniserende stralingen » vervangen door de woorden « koninklijk besluit van 20 juli 2001 houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende stralingen.»; b) in het achtste lid worden de woorden « 377112-377123, 377134-377145, » ingevoegd tussen de woorden « de verstrekkingen nrs. » en de woorden « 307112-307123 en 307134-307145 ».; c) in het laatste lid worden de woorden « 377090-377101, 377112-377123, 377134-377145, » ingevoegd tussen de woorden « De verstrekkingen nrs.» en de woorden « 307090-307101, 307112-307123 en 307134-307145 ».

Art. 2.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 september 2005.

Art. 3.Onze Minister van Sociale zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 6 december 2005.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. DEMOTTE