SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE

Instituut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 11 décembre 2001, du 18 juin 2002 et du 13 mai 2003 et du Conseil technique dentaire du 16 mai 2002 pour les questions qui le concernent, et en application de l'article 22, 4°bis , de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 26 mai 2003 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, l) (Stomatologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Extractions dentaires et/ou soins dentaires conservateurs sous anesthésie générale.

REPONSE A. Rappel des dispositions de la nomenclature des prestations de santé.

La nomenclature prévoit les prestations suivantes : 317214 - 317225 + Extraction sous anesthésie générale, de 8 dents au moins, y compris l'alvéolectomie et les sutures éventuelles K 125; 317251 - 317262 + Extraction, sous anesthésie générale de moins de 8 dents, y compris l'alvéolectomie et les sutures éventuelles K 75; 317273 - 317284 + Supplément pour traitement conservateur, sous anesthésie générale K 42.

D'autre part, l'article 15, §§ 9 et 10, stipule que : « § 9. L'intervention de l'assurance pour extraction sous anesthésie générale n'est due que si ces extractions ont été effectuées en milieu hospitalier et que si l'anesthésie a été pratiquée par un médecin agréé au titre de spécialiste en anesthésiologie, et à la condition que l'état général du patient constitue une indication médicale formelle de ce mode de traitement. L'indication médicale formelle doit être démontrée par une justification médicale adressée au médecin-conseil.

L'intervention de l'assurance pour extractions multiples sous anesthésie générale couvre la surveillance du patient durant les dix jours qui suivent le moment de l'intervention. § 10. Le supplément d'honoraires pour traitement conservateur effectué sous anesthésie générale n'est dû que si ce traitement est effectué en milieu hospitalier et que si l'anesthésie a été pratiquée par un médecin agréé au titre de spécialiste en anesthésiologie, et à la condition que l'état général du patient constitue une indication médicale formelle de ce mode de traitement. » B. Exemples : Pour autant que l'intervention soit réalisée en milieu hospitalier et que l'anesthésie générale soit effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie (cf. article 15, §§ 9 et 10 de la nomenclature des prestations de santé), il y a lieu de tarifer comme suit : I. La condition relative à l'état général du patient est réalisée : 1. Extractions dentaires : a.1 à 7 dents : - honoraires du praticien de l'art dentaire : 317251 - 317262 + Extraction, sous anesthésie générale de moins de 8 dents... K 75. - honoraires de l'anesthésiste : 201250 - 201261 Anesthésie générale lors d'extraction de moins de 8 dents avec ou sans alvéolotomie, et/ou soins dentaires conservateurs K 45 b. 8 dents et plus : - honoraires du praticien de l'art dentaire : 317214 - 317225 + Extraction sous anesthésie générale, de 8 dents au moins... K 125 - honoraires de l'anesthésiste : 201235 - 201246 Anesthésie générale lors d'extractions de 8 dents au moins, avec ou sans alvéolotomie, avec ou sans soins dentaires conservateurs K 72 2. Soins conservateurs - honoraires du praticien de l'art dentaire : prestation(s) de l'article 5 (303811 - 303822 * L 30 et suivantes reprises sous le titre "soins conservateurs") plus 317273 - 317284 + Supplément pour traitement conservateur, sous anesthésie générale K 42. - honoraires de l'anesthésiste : 201250 - 201261 Anesthésie générale lors d'extraction de moins de 8 dents avec ou sans alvéolotomie et/ou soins dentaires conservateurs K 45.

La prestation de référence est le supplément 317273 - 317284 K 42. 3. Extractions dentaires et soins conservateurs - honoraires du praticien de l'art dentaire : 317251 - 317262 K 75 ou 317214 - 317225 K 125 (suivant le nombre de dents extraites) plus la ou les prestation(s) de l'article 5 (303811 - 303822 * L 30 et suivantes reprises sous le titre "soins conservateurs"). Le supplément 317273 - 317284 K 42 est cumulable avec le forfait pour extractions dentaires 317251 - 317262 K 75 ou 317214 - 317225 K 125. - honoraires de l'anesthésiste : 201250 - 201261 K 45 ou 201235 - 201246 K 72, selon le nombre de dents extraites.

Le libellé de ces deux prestations vise l'anesthésie pour les extractions dentaires et les soins conservateurs.

II. La condition relative à l'état général du patient n'est pas réalisée : 1. Extractions dentaires - honoraires du praticien de l'art dentaire : En application de l'article 15, § 9, de la nomenclature, les prestations 317251 - 317262 K 75 ou 317214 - 317225 K 125 ne peuvent être attestées par le praticien de l'art dentaire. - honoraires de l'anesthésiste : 201250 - 201261 K 45 ou 201235 - 201246 K 72, selon le cas. Ni la nomenclature d'anesthésie, ni les règles interprétatives de la nomenclature, ne conditionnent le remboursement de l'anesthésie par le remboursement de la prestation de référence (317251 - 317262 K 75 ou 317214 - 317225 K 125). 2. Soins conservateurs - honoraires du praticien de l'art dentaire : prestation(s) de l'article 5 reprises sous le titre "soins conservateurs" uniquement. - honoraires de l'anesthésiste : 201250 - 201261 K 45 (la prestation de référence étant la prestation 317273 - 317284 K 42, même si cette dernière n'est pas remboursée).

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Extractions dentaires et extractions chirurgicales ou extractions d'éléments inclus sous anesthésie générale.

REPONSE a) Pour l'extraction chirurgicale et l'extraction de dents incluses sous anesthésie générale, la condition concernant l'état général du patient mentionnée à l'article 15, § 9, de la nomenclature n'est pas exigée.b) Pour la germectomie, les "germes" doivent être considérés comme des dents incluses.c) Les prestations 317251-317262 K 75 ou 317214-317225 K 125 ne peuvent pas être cumulées avec les prestations 303170-303181 L 25 et 303214-303225 L 5 durant une même séance.On tient cependant compte de toutes les dents extraites pour la détermination du nombre de dents mentionné dans le libellé de la prestation 317214-317225 K 125 ou 317251-317262 K 75. d) La prestation 317236-317240 K 62,5 et/ou la prestation 312152-312163 K 120 peuvent être cumulées avec les prestations 317214-317225 K 125 ou 317251-317262 K 75, pour autant que l'état général du patient réponde aux conditions d'attestation de ces deux derniers numéros de nomenclature, et en tenant compte de la règle relative aux champs opératoires prévue à l'article 15 § 4 de la nomenclature.Les dents incluses extraites sont attestées séparément et ne peuvent pas entrer en ligne de compte pour le calcul du nombre de dents mentionné dans le libellé de la prestation 317251-317262 K 75 ou 317214-317225 K 125. e) EXEMPLE Durant une même séance : extraction de 4 dents incluses, extraction chirurgicale d'un élément et extraction de 7 éléments sous anesthésie générale. Calcul des honoraires du praticien de l'art dentaire : 1. Les conditions concernant l'état général du patient sont remplies: 317214-317225 K 125 + 4 x 317236-317240 0K62,5/2 2.Les conditions concernant l'état général du patient ne sont PAS remplies: 317236-317240 K 62,5 + 3 x 317236-317240 K62,5/2 K62,5;2 + 303170-303181 L 25.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Comment tarifer la résection du génio-glosse ou d'autres muscles dans un but prophylactique pour malposition ou surtout, pour le génio-glosse, dans les défauts de prononciation ? REPONSE La résection du muscle génio-glosse ou d'un autre muscle du plancher de la bouche peut être remboursée sous le n° 310590 - 310601 Résection partielle de la langue en dehors des lésions traumatiques K 120.

La prestation n'est remboursable qu'une fois, quel que soit le nombre de muscles réséqués.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION La nomenclature prévoit deux prestations différentes pour le traitement de dents incluses : n° 317236 - 317240 + ** Extraction de dent incluse K 62,5 et n° 312152 - 312163 Désinclusion et extraction d'une dent incluse par résection osseuse péricoronaire et/ou ostéotomie dentaire avec ou sans trépanation préalable K 120.

La prestation n° 317236 - 317240 s'applique-t-elle dans les cas où la dent est restée couverte par la conjonctive et l'épithélium buccal sans qu'elle soit nécessairement incarcérée dans l'os ? Il s'ensuit qu'un contrôle radiographique éventuel de la situation ne démontre pas l'inclusion.

REPONSE La prestation n° 312152 - 312163 K 120 vise le traitement de l'inclusion ou de la rétention d'un élément dentaire moyennant une résection osseuse péricoronaire, et/ou une ostéotomie dentaire, précédée ou non d'une trépanation osseuse, avec désinclusion et extraction de l'élément dentaire de sa position originale.

Par contre, la prestation n° 317236 - 317240 K 62,5 vise la dent incluse dans les tissus épithélio-conjonctifs.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Dans le cas où l'on effectue l'apectomie de deux dents voisines, la notion de champ opératoire entre-t-elle en ligne de compte ? REPONSE L'apectomie figurant parmi les interventions chirurgicales du chapitre V est régie par le prescrit de l'article 15, notamment les dispositions relatives aux champs opératoires. Aucune dérogation n'est prévue en la matière.

Dans le cas où l'on effectue deux apectomies distinctes, il s'agit de deux champs opératoires dont le premier doit être remboursé à 100 % et le deuxième à 50 %.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION La prise de moulage effectuée dans le cadre de la prestation 317295 - 317306 + Confection et pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo-faciales, dilatateurs, mobilisateurs : maximum K 500 peut-elle faire l'objet d'une intervention de l'assurance ? REPONSE Il n'y a pas lieu dans ce cas d'accorder une intervention pour la prise de moulage : toutes les opérations nécessaires pour la confection et le placement d'une prothèse 317295 - 317306 constituent un ensemble, en ce donc incluse la fabrication des moulages.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Intervention sous anesthésie locale pour résection de torus palatin (exostose) : - section de la muqueuse sur et au-delà de la tumeur osseuse; - décollement de la muqueuse; - résection de la tumeur osseuse, puis suture; - placement d'une prothèse de contention.

REPONSE L'intervention chirurgicale doit être tarifée sous le n° 280151 - 280162 Ablation d'une tumeur osseuse ou d'exostose (des os autres que de la main ou du pied) N 150.

En ce qui concerne la prothèse proprement dite, la demande doit être adressée via l'organisme assureur au Conseil technique dentaire qui est seul habilité à juger si cette prothèse peut être considérée comme prothèse 317295 - 317306 + Confection et pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo-faciales, dilatateurs, mobilisateurs : maximum K 500 et, dans l'affirmative, pour fixer le montant de l'intervention de l'assurance.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION La prestation n° 317030 - 317041 + Alvéolectomie étendue à une région d'au moins 6 dents K 42 est-elle remboursable dans les seuls cas où il s'agit du traitement d'au moins 6 alvéoles contiguës ? REPONSE La prestation 317030 - 317041 + Alvéolectomie étendue à une région d'au moins 6 dents K 42 vise le traitement, par arcade dentaire, sur une région d'au moins 6 alvéoles contiguës.

Il en est de même pour la prestation n° 317074 - 317085 + Gingivectomie étendue à une mâchoire, sur une région d'au moins 6 alvéoles.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Comment attester la résection partielle de la langue pour macroglossie ? REPONSE La résection partielle de la langue pour macroglossie est à attester 310590 - 310601 Résection partielle de la langue en dehors des lésions traumatiques K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Traitement d'une fracture de maxillaire par solidarisation intermaxillaire à l'aide de ligatures d'IVY. REPONSE Le traitement d'une fracture de maxillaire par solidarisation intermaxillaire à l'aide de ligatures d'IVY est à tarifer sous le n° 310995 - 311006 Traitement des fractures du maxillaire inférieur et du massif facial sans ostéosynthèse K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Lors des réductions de fractures des maxillaires, la prestation 317295 - 317306 + Confection et pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo-faciales, dilatateurs, mobilisateurs : maximum K 500, entre-t-elle en ligne de compte pour fixer le niveau des honoraires d'anesthésie ? REPONSE Non, les honoraires d'anesthésie sont fixés uniquement sur base des valeurs relatives prévues en stomatologie pour le traitement des fractures.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Comment faut-il tarifer la fermeture d'une fistule cutanée du canal de Stenon, avec formation d'une fistule endo-buccale par mise en place d'un drain ? REPONSE L'intervention décrite doit être attestée sous le n° 310656 - 310660 Cathétérisme ou dilatation du canal de Stenon K 30 ou 256292 - 256303 Cathétérisme ou dilatation du canal de Stenon K 30.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Peut-on attester la prestation 317155 - 317166 + Excision de brides gingivales K 35 dans le cas où on effectue une gingivectomie étendue à une région de moins de 6 dents ? REPONSE Non.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Peut-on attester la prestation 317155 - 317166 + Excision de brides gingivales K 35 dans le cas où on effectue un décapuchonnage de la dent de sagesse ? REPONSE Non.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Peut-on attester la prestation 317155 - 317166 + Excision de brides gingivales K 35 lors d'une intervention d'approfondissement du vestibule ? REPONSE Oui.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION La prestation 317170 - 317181 + Frénectomie K 42 peut-elle être attestée à l'occasion de l'excision après désinsertion du frein labial inférieur ? REPONSE Oui.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION La prestation 317170 - 317181 + Frénectomie K 42 peut-elle être attestée à l'occasion d'une frénotomie linguale (excision après désinsertion du frein lingual) ? REPONSE Oui.

Les règles interprétatives précitées entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, l) (Stomatologie), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(12) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé, à l'exception de la règle interprétative 1 approuvée par le Comité de l'assurance le 3 décembre 2001.

Toutefois, la règle interprétative 12 a déjà été publiée au Moniteur belge le 13 mars 2002 et prend effet à cette même date.

Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, Fr. PRAET. D. SAUER.