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publié le 13 mars 2002

Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 17 avril 2001 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 1 (Généralités) de la nomenclature de(...)

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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT


Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 17 avril 2001 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 3 décembre 2001 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 1 (Généralités) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit : « Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi. » Quelle est la portée exacte de ces dispositions ? REPONSE A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc... Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais affére nts à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ? REPONSE Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 2 (Consultations, visites, avis, psychothérapies et autres prestations) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 Par visite au domicile du bénéficiaire, il faut entendre la prestation que le bénéficiaire réclame à l'endroit où il réside habituellement, temporairement ou accidentellement - hormis le cas où ce bénéficiaire séjourne dans un centre médical dans lequel il s'est rendu pour y recevoir des soins : doit notamment être considérée comme visite au domicile du bénéficiaire la prestation faite par un médecin appelé dans un home pour vieillards, une garderie d'enfants ou tout établissement dans lequel le bénéficiaire séjourne dans un but autre que celui de subir une observation ou un traitement médical, ou encore sur la voie publique en cas d'accident.

Au contraire, il convient d'entendre par consultation au cabinet du médecin la prestation pour laquelle le bénéficiaire demandeur de soins se déplace pour la recevoir : doit notamment être considérée comme consultation au cabinet du médecin la prestation faite par un médecin consulté dans un service de clinique ou polyclinique.

Dès lors, les consultations données dans les entreprises, disposant ou non d'un service médical, aux travailleurs qui y sont occupés doivent être considérées comme des visites à domicile.

Dans ces conditions, les visites effectuées par un médecin spécialiste ne donnent lieu à aucun remboursement de l'assurance.

S'il s'agit de cabinets médicaux fonctionnant au sein d'une entreprise et ouverts à d'autres personnes que les travailleurs de ladite entreprise, il faut considérer les soins éventuellement donnés à des personnes étrangères à l'entreprise comme des prestations effectuées au cabinet du médecin.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Quelle tarification faut-il appliquer pour une visite demandée et effectuée la nuit par un médecin généraliste agréé et un médecin spécialiste ? REPONSE A. Si les deux médecins ont été appelés par le malade et que les visites sont demandées et effectuées entre 21 heures et 8 heures : - 104230 pour le médecin généraliste agréé et 104834 pour le médecin spécialiste en pédiatrie; - aucun remboursement pour un autre médecin spécialiste.

B. Si le médecin spécialiste est appelé en consultation par le médecin généraliste agréé et que les visites sont demandées et effectuées entre 21 et 8 heures : - 104230 pour le médecin généraliste agréé; - 103014 pour le médecin spécialiste.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Un malade consulte régulièrement un médecin spécialiste en ophtalmologie. Il fait une hémiplégie qui l'empêche de se rendre encore au cabinet de ce médecin. Les soins devant être continués, le spécialiste se rend au domicile du malade.

Quels sont les honoraires qui peuvent être remboursés dans ce cas ? REPONSE Aucun remboursement sous quelque forme que ce soit ne peut être accordé, les visites à domicile du médecin spécialiste autre que le pédiatre n'étant pas prévues à la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Une polyclinique ne possédant pas de laboratoire, confiant ses analyses à un laboratoire dirigé par un pharmacien biologiste, propose à un médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique d'ouvrir une consultation pour prélèvements de sang. Est-il en droit de réclamer à chaque patient le prix d'une consultation de spécialiste ? Sinon que doit-il faire ? REPONSE Le prélèvement sanguin n'est pas remboursé comme tel : les honoraires y afférents étant compris dans les honoraires pour l'analyse.

Il faut souligner d'autre part que si un gynécologue est habilité à effectuer certaines prestations connexes pour ses propres malades qu'il a en traitement, il est exclu qu'il les fasse pour des malades en traitement chez d'autres médecins ou pour des laboratoires.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Certains médecins spécialistes attestent parfois « consultation de spécialiste 102012 N 8 » et parfois « consultation 101010 N 6 » selon qu'ils considèrent la prestation qu'ils accomplissent, comme relevant de la médecine spéciale ou de la médecine générale.

Cette manière d'attester est-elle correcte ? REPONSE Non, c'est la qualification du médecin qui détermine le numéro de code à attester pour une consultation au cabinet du médecin et non les caractères que revêt cette consultation.

Dès lors, il y a lieu d'attester le numéro 102012 et non 101010.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Un médecin traitant transmet des renseignements ou des documents par courrier au médecin-conseil qui les a demandés.

La prestation n° 109012 Avis N 2 peut-elle être remboursée ? REPONSE La nomenclature prévoit une rubrique dénommée « avis » destinée à honorer les médecins pour la rédaction de documents divers. D'autre part, la nomenclature définit ce qu'il faut entendre par consultation, visite et avis tout en précisant que les honoraires pour avis ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation ou visite. Il faut cependant constater que la nomenclature, à propos de ces prestations, vise des relations entre le médecin et l'assuré.

Quant aux renseignements ou documents réclamés au médecin par le médecin-conseil, la nomenclature n'en fait pas mention et ne fixe aucun honoraire à leur sujet. Par conséquent, dans le cas soulevé, lorsque le médecin-conseil demande au médecin traitant de lui communiquer certains renseignements, aucun remboursement de l'assurance ne peut être accordé.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION L'article 17, § 2, de la nomenclature des prestations de santé prévoit que les honoraires pour les prestations de radiodiagnostic effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en radiodiagnostic ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin.

Cette disposition empêche-t-elle le remboursement de la consultation du radiologue lorsqu'il ne porte en compte aucun acte technique ? REPONSE La consultation du médecin spécialiste en radiodiagnostic ne peut faire l'objet d'un remboursement que dans le seul cas où elle serait sans aucun rapport avec un acte de radiodiagnostic, que cet acte technique la précède, l'accompagne ou la suive.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Sous quel numéro de code faut-il attester l'examen d'un second patient au cours d'une visite à domicile demandée le jour, mais qui n'est effectuée que le soir ou la nuit pour des raisons propres au médecin? REPONSE Lorsque la demande de visite a été faite le jour, mais que pour des raisons propres au médecin, celui-ci ne l'effectue que le soir ou la nuit, cette prestation est considérée comme une visite ordinaire.

Si, à l'occasion de cette visite, le médecin est appelé à examiner un second patient, il y a lieu de tarifer deux fois 103213 (ou deux fois 103412 selon la qualification du médecin).

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Visite du médecin généraliste agréé pour surveillance de l'accouchée et du nouveau-né après accouchement à domicile.

REPONSE Aucune disposition de la nomenclature n'interdit le remboursement des visites à domicile, faites par le médecin généraliste agréé qui a fait l'accouchement.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Un physiothérapeute peut-il cumuler la prestation 109012 Avis N 2 avec des prestations techniques thérapeutiques dans des circonstances où en application de l'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, la consultation ne peut être cumulée avec les prestations thérapeutiques ? REPONSE L'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé dispose que les honoraires pour des prestations thérapeutiques ne peuvent être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin qu'à l'occasion de la consultation qui a donné lieu à la prescription d'une prestation thérapeutique, à l'occasion de la consultation d'évaluation au terme d'une série de ces prestations, ou à l'occasion de l'exécution de la prestation n° 558773 - 558784, à l'exclusion des prestations n°s 558810 - 558821 et 558832 - 558843 qui constituent des séries de prestations.

Si le remboursement d'une consultation est interdit, est exclue également toute autre prestation qui constitue une partie de la consultation. En d'autres mots, la prestation 109012 ne peut pas être cumulée avec les actes techniques.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Consultations effectuées par un médecin spécialiste dans un home pour personnes âgées.

REPONSE Il convient de rappeler d'une part que la règle veut que la visite à domicile d'un médecin spécialiste autre que le pédiatre ne peut faire l'objet d'aucune intervention de l'assurance soins de santé, et que d'autre part, même si la résidence dans un établissement pour enfants, pour personnes âgées, pour convalescents ou pour handicapés est administrativement considérée comme un séjour à domicile, les conditions d'intervention de l'assurance dans les frais de visites de médecins à ces résidences communautaires sont strictement réglementées et sont limitées aux interventions prévues sous les nos 103316, 103331, 103353, 103515, 103530, 103552, 104112, 104134, 104156, 103913, 103935 et 103950 de la nomenclature.

Certes, la prestation n° 103014 déroge à ce principe et autorise l'intervention de l'A.M.I. dans les honoraires de visite d'un médecin spécialiste « au domicile du malade » lorsqu'il est appelé en consultation par un autre médecin. Mais il faut admettre que si cet appel n'avait pas un caractère exceptionnel, cette dérogation deviendrait la règle et aurait pour effet d'énerver complètement la portée de la double restriction imposée aux visites de médecins aux bénéficiaires dont la résidence se situe dans des centres communautaires : la restriction quant au montant des honoraires ne concernerait plus que les médecins généralistes avec droits acquis ou les médecins généralistes agréés et d'autre part, le non remboursement des visites de spécialistes à domicile serait remplacé par une intervention de l'assurance au niveau le plus haut des honoraires de consultation de spécialiste.

La prestation n° 103014 ne peut jamais être honorée dans le cas particulier des résidences communautaires où les médecins spécialistes qui interviennent ne sont effectivement pas « appelés » mais sont membres de l'équipe médicale qui exerce la tutelle sur les patients hébergés dans ces établissements; l'activité de ces médecins spécialistes alterne avec celle des médecins généralistes avec droits acquis ou des médecins généralistes agréés ou la complète et leur intervention est permanente ou se fait à un rythme prédéterminé : elle échappe ainsi à la notion d'« appel ».

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Le médecin spécialiste en pédiatrie, en psychiatrie infantile ou en neuropsychiatrie peut-il attester une consultation supplémentaire lors de l'hétéroanamnèse, dans le cadre de l'approche d'une pathologie psychique ou psychologique ? REPONSE L'hétéroanamnèse effectuée auprès des membres de la famille du patient est couverte par les honoraires de consultation attestés au nom du patient. Cette hétéroanamnèse ne peut dès lors pas être attestée en supplément.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Des exercices d'orthoptie effectués par un orthoptiste peuvent-ils être portés en compte à l'assurance sous le n° 102012 Consultation, à son cabinet, d'un médecin spécialiste N 8 par le médecin ophtalmologue qui surveille le traitement ? REPONSE Non. Les exercices d'orthoptie effectués par l'orthoptiste ne peuvent pas être tarifés par le médecin sous le n° 102012 N 8.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Peut-on attester une consultation dans un hôpital précédant immédiatement une hospitalisation sans que le patient quitte l'établissement de soins ? Qu'en est-il lorsque la consultation et la surveillance du patient sont effectuées par deux médecins différents ? REPONSE Le cumul entre la consultation et les honoraires de surveillance n'est pas permis dans le cas où le patient est convoqué par un médecin de l'établissement de soins, est envoyé par son médecin traitant ou entre d'urgence dans un établissement de soins, pour y être hospitalisé.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 2 (Consultations, visites, avis, psychothérapies et autres prestations), notamment les règles publiées sous la rubrique 200 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 3 (Soins courants - Prestations techniques médicales) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Un médecin porte en compte pour un enfant prématuré hospitalisé, les honoraires pour tubage gastrique chaque fois qu'il nourrit l'enfant à l'aide d'une sonde.

Peut-on rembourser ces honoraires ? REPONSE L'alimentation d'un enfant prématuré hospitalisé fait partie des soins de nursing.

Pour ce motif, ils sont compris dans la journée d'entretien et ne peuvent faire l'objet d'un remboursement de l'assurance.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Comment faut-il tarifer les infiltrations péri-artérielles péri-temporales, péri-faciales ou péri-orbitaires ? REPONSE Une infiltration du sympathique portant en même temps sur les zones artérielles temporales, faciales et orbitaires doit être considérée comme une infiltration du sympathique et remboursée sous le n° 144270 - 144281 * K 6. Si l'infiltration est bilatérale, elle doit être remboursée par côté.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Une anesthésie du sphénopalatin peut-elle être remboursée sous le n° 144270 - 144281* Infiltration du sympathique, par côté K 6 ? REPONSE a) s'il s'agit d'une anesthésie du rameau superficiel du sphénopalatin par application d'un anesthésique sur la muqueuse sphénopalatine, aucun remboursement n'est prévu.b) s'il s'agit d'une anesthésie du ganglion sphénopalatin par injection dans le ganglion : 1.Comme traitement isolé : 144270 - 144281 K 6. 2. En vue d'une intervention : selon la valeur de l'intervention, codifier sur base des tarifs et conditions de l'article 12 de la nomenclature des prestations de santé. REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Lavage d'estomac.

REPONSE La prestation est prévue sous le n° 112232 - 112243* Tubage gastrique K 6.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION A l'occasion d'une intervention chirurgicale, on porte en compte la prestation 145305* Pansement dermatologique compliqué pour lésions étendues, en période d'hospitalisation K 8.

Cette prestation - peut-elle être attestée pour une plaie chirurgicale au-delà du 10e jour suivant l'intervention ? - est-elle cumulable avec les honoraires pour la surveillance du patient au-delà du 10e jour d'hospitalisation pour affection chirurgicale ? REPONSE La prestation 145305* K 8 de même que la prestation 145272* K 2 qui visent le pansement dermatologique compliqué pour lésions étendues n'ont pas été prévues pour le traitement des plaies opératoires; ces prestations ne peuvent dans ce cas être attestées ni avant, ni au-delà du 10e jour après l'opération, sauf s'il s'agit à l'origine d'une lésion dermatologique.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION La pose d'un pansement qui accompagne une suture de plaie attestée suivant les numéros 148013, 148035, 148050, 148072, 148094, 148116, 148131 et 148153 peut-elle être attestée pour son propre compte ? REPONSE Non. Le pansement effectué à l'occasion d'une suture de plaie ne peut être attesté : les honoraires attestés pour la suture comprennent les honoraires pour le pansement éventuel.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Comment peut-on tarifer la suture de la langue sectionnée à moitié dans sa partie la plus large ? REPONSE La suture de la langue doit être attestée selon le cas 148094 - 148105 Suture par fils de plaies autres que celles de la face : une ou deux plaies K 12 ou 148131 - 148142 Suture par fils de plaies autres que celles de la face nécessitant la résection de tissus nécrotiques et/ou l'hémostase des tissus sous-cutanés par ligature : une ou deux plaies K 20.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Quels honoraires peuvent être portés en compte pour l'extraction de fils à travers une plaie non cicatrisée résultant d'une intervention chirurgicale ? REPONSE L'extraction de fils placés lors d'une intervention chirurgicale fait partie de l'acte opératoire et ne peut être attestée en supplément.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Incision d'un kyste sébacé surinfecté ou d'une hydrosadénite du creux axillaire.

REPONSE S'il s'agit d'une incision de kyste sébacé surinfecté ou d'une hydrosadénite du creux axillaire, la prestation peut être assimilée à la prestation prévue sous le n° 145574 - 145585 Incision de phlegmon superficiel ou d'anthrax K 10.

S'il s'agit d'une excision, la prestation doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

La prestation 353231 - 353242 ne peut être honorée comme telle lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Infiltration péri-artérielle du sympathique au niveau de la région inguinale pour anesthésie complète du sympathique en vue d'une élimination du spasme et une dilatation des vaisseaux sanguins.

REPONSE L'infiltration décrite doit être attestée sous le n° 144270 - 144281 * Infiltration du sympathique, par côté K 6.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Plasmaphérèses ou cytaphérèses effectuées à titre thérapeutique, visant à enlever au patient électivement un composant du sang (globules rouges, plasma, paraprotéines, cryoglobulines, excès de globules blancs et de plaquettes), tout en lui restituant les autres composants.

REPONSE La plasmaphérèse ou la cytaphérèse doit être attestée sous le n° 474331 - 474342 Exsanguinotransfusion K 130.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION L'injection sclérosante des veines pour varices est reprise à la nomenclature des prestations de santé sous le n° 144071 - 144082 * K 4. Comment doit-on tarifer lorsque l'on sclérose au cours de la même séance sept ou huit varices différentes ? REPONSE La prestation n° 144071 - 144082 * K 4 ne peut être attestée qu'une fois par séance, quel que soit le nombre de varices sclérosées. REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Les honoraires pour la prestation 112033 - 112044 Injection anesthésiante pour entorse K 4 peuvent-ils être cumulés avec les honoraires de consultation, du fait que les dispositions de l'art. 1er, § 6, stipulent que : « les honoraires... pour anesthésie ..., ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade. » REPONSE Par le terme « anesthésie », sont visées exclusivement les prestations du chapitre V, section 3, de la nomenclature. Dès lors, les honoraires pour la prestation 112033 - 112044 sont cumulables avec les honoraires de consultation au cabinet du médecin ou de visite au domicile du malade.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Quelle prestation faut-il porter en compte pour les infiltrations paravertébrales pratiquées en cas de spondylarthrose multi-étagée douloureuse aux niveaux cervical et lombaire, avec radiculalgies bilatérales ? REPONSE La prestation 144292 - 144303 * Infiltration paravertébrale K 6 doit être attestée une fois, quel que soit le nombre d'infiltrations effectuées au cours de la même séance.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Les prestations 149170 - 149181 *Surveillance médicale lors d'une transfusion de sang, de concentré de globules rouges ou de plaquettes pour une indication autre que post-traumatique, post-chirurgicale ou post-hémorragique K 25 et 474655 - 474666 ** Surveillance médicale lors d'une transfusion de sang ou de plasma chez un enfant de moins de sept ans K 25 peuvent-elles être portées en compte plus d'une fois par 24 heures ? REPONSE Etant donné que le libellé précise qu'il s'agit d'une surveillance médicale lors d'une transfusion, les prestations 149170 - 149181* K 25 et 474655 - 474666** K 25 ne peuvent être attestées qu'une fois par 24 heures, quels que soient le nombre de voies d'introduction et le nombre d'unités administrées.

Ces prestations ne sont pas cumulables entre elles.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Peut-on porter en compte plus d'une prestation au cours de la même séance en ce qui concerne les prestations : 112313 - 112324 * Injection sclérosante pour hémorroïdes, par séance K 10; 531016 - 531020 Injection sclérosante pour angiomes K 6 ? REPONSE La prestation 112313 - 112324 * Injection sclérosante pour hémorroïdes, par séance K 10 ne peut être attestée qu'une fois par séance, quel que soit le nombre d'injections et de lésions traitées.

La prestation 531016 - 531020 Injection sclérosante pour angiomes K 6 ne peut être attestée qu'une fois par séance quel que soit le nombre d'injections et d'angiomes traités.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Les soins pour nécroses et escarres de décubitus chez les patients hospitalisés peuvent-ils être portés en compte sous le numéro 145305 * Pansement dermatologique compliqué pour lésions étendues en période d'hospitalisation K 8 ? REPONSE Les soins pour nécroses et escarres de décubitus chez les patients hospitalisés sont essentiellement des soins de nursing et sont couverts par le prix de journée d'entretien. Ces soins ne doivent pas être confondus avec le « pansement dermatologique compliqué pour lésions étendues, en période d'hospitalisation » prévu sous le n° 145305 * et qui doit : a) être effectué par le médecin lui-même ou en compagnie de collaborateurs qualifiés dont il dirige les interventions (cf.article 1er, § 4bis, II. A, c, dernier alinéa, de la nomenclature des prestations de santé); b) viser des lésions étendues; c) consister en un pansement compliqué et non en la simple application de compresses, badigeonnages, etc....; d) s'appliquer à des lésions dermatologiques à l'exclusion des plaies opératoires. Il est à signaler que la nomenclature des prestations de santé prévoit aussi la prestation 280814 - 280825 Excision d'escarres fessières sous anesthésie générale N 100, qui est réservée au chirurgien.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Que vise le geste opératoire repris sous le numéro de code 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 ? Comment faut-il comprendre cet intitulé par rapport au code 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 ? Le code 145574 - 145585 Incision de phlegmon superficiel ou d'anthrax K 10 est-il applicable à la région anale ? REPONSE Lorsqu'un numéro spécifique est prévu à la nomenclature des prestations de santé, c'est ce numéro qui doit être attesté.

La prestation 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 vise le drainage d'un abcès sous-cutané par incision simple et sous anesthésie loco-régionale.

Par contre, la prestation 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 concerne le traitement complexe d'une lésion inflammatoire nécessitant une anesthésie générale et consistant en une résection des tissus nécrotiques et fibreux et éventuellement de la coque.

REGLE INTERPRETATIVE 19 QUESTION Que faut-il entendre par les termes : "post-traumatique, post-chirurgicale ou post-hémorragique" mentionnés dans le libellé de la prestation 149170 - 149181 * Surveillance médicale lors d'une transfusion de sang, de concentré de globules rouges ou de plaquettes pour une indication autre que post-traumatique, post-chirurgicale ou post-hémorragique K 25 ? REPONSE La notion d'"indication autre que post-traumatique, post-chirurgicale ou post-hémorragique" n'autorise le remboursement de la prestation 149170 - 149181 * K 25 que dans des situations qui ne sont pas liées à un traumatisme, une intervention chirurgicale ou une hémorragie.

La prestation 149170 - 149181 * K 25 ne peut dès lors pas être attestée lorsqu'il existe une relation directe de cause à effet entre le traumatisme, l'intervention chirurgicale ou l'hémorragie d'une part et la transfusion d'autre part.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 3 (Soins courants - Prestations techniques médicales), notamment les règles publiées sous la rubrique 301 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 9, b), c), d) de la nomenclature des prestations de santé (Prestations d'obstétrique qui requièrent la qualification de médecin) : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Un médecin généraliste agréé effectue la prestation 424115 - 424126 ° Intervention obstétricale pour fausse couche de 4 à 6 mois... K 75.

Le même jour, un médecin spécialiste en gynécologie est appelé à effectuer un curetage chez la même personne.

Peut-on rembourser cette dernière prestation en supplément de la prestation 424115 - 424126 ° ? REPONSE La prestation 220290 - 220301 ° Curetage utérin, curatif ou explorateur... K 50 peut être attestée en supplément de la prestation 424115 - 424126 ° Intervention obstétricale pour fausse couche... K 75.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Les honoraires pour curetage utérin peuvent-ils être portés en compte pendant les 10 jours d'hospitalisation qui suivent l'accouchement ? REPONSE Le curetage effectué dans les 48 heures qui suivent l'accouchement est considéré comme une manoeuvre de l'accouchement : il est couvert par les honoraires payés pour celui-ci. En dehors de ce délai, le remboursement de l'assurance peut être accordé sous le n° 220290 - 220301 ° Curetage utérin, curatif ou explorateur, y compris éventuellement la dilatation et le prélèvement pour biopsie endo-utérine K 50.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Comment convient-il de tarifer une petite césarienne de Brindeau pour grossesse morte d'environ 5 mois 1/2 ? REPONSE La césarienne ne figure qu'à la rubrique accouchement. Or, l'on considère comme accouchement, l'interven-tion effectuée à partir du 180e jour de gestation. Partant, dans le cas de foetus de 5 mois 1/2, il ne s'agit donc pas d'un accouchement. Le remboursement de l'assurance pour l'intervention pratiquée peut être accordé sous le n° 432250 - 432261 Hystérotomie par voie abdominale K 180.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Un gynécologue effectue un accouchement. Une semaine après, une inversion utérine a été diagnos-tiquée et le même médecin pratique la réduction sous anesthésie générale. Cela s'est effectué sans devoir procéder à une laparotomie. Peut-on dans ce cas tarifer la prestation 424174 - 424185 Intervention chirurgicale pour inversion utérine... K 225 ? REPONSE D'après les explications fournies par le médecin spécialiste en gynécologie, il apparaît que la réduction de l'inversion utérine n'a pas nécessité de laparotomie; il ne s'agit donc pas d'une intervention chirurgicale visée par la prestation 424174 - 424185 Intervention chirurgicale pour inversion utérine consécutive à un accouchement K 225.

Dès lors, cette réduction de l'inversion utérine ne fait pas l'objet d'un remboursement. Dans ce cas, l'anes-thésie générale pratiquée par un médecin spécialiste en anesthésiologie sera tarifée sous le n° 202031 - 202042 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'une suture du périnée, d'une délivrance du placenta ou d'une reposition manuelle d'une inversion utérine K 36.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Une femme accouche à domicile, sans l'assistance d'un médecin, ni celle d'une accoucheuse.

Le lendemain, l'accouchée est admise dans un hôpital pour une suture du périnée.

Sous quel numéro de code la suture du périnée doit-elle être attestée ? REPONSE La prestation doit être remboursée sous le n° 424130 - 424141 ° Suture du périnée, à la suite d'un accouchement par accoucheuse K 35.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Quelles sont les prestations requérant la qualification de médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, figurant sous le point c) de l'article 9 de la nomenclature, qui peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie ? REPONSE Les prestations 424071 - 424082 à 424233 - 424244 peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 9 b), c), d) (Prestations d'obstétrique qui requièrent la qualification de médecin), notamment les règles publiées sous la rubrique 400 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 10, § 4, (Prestations techniques médicales spéciales - Dispositions générales : prestations connexes) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Quelles sont les prestations requérant la qualification de médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, figurant sous le point c) de l'article 9 de la nomenclature, qui peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie ? REPONSE Les prestations 424071 - 424082 à 424233 - 424244 peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION La prestation n° 291012 - 291023 Trépanation du tibia N 200 est-elle remboursée lorsqu'elle a été effectuée, au titre d'acte connexe, par un médecin spécialiste agréé en médecine physique et en réadaptation ou en physiothérapie ou en rhumatologie ? REPONSE La liste des actes connexes n'est pas codifiée en raison même de la multiplicité de ces prestations et de la diversité des conditions dans lesquelles elles peuvent s'effectuer. Ils doivent répondre au souci de permettre à un médecin spécialiste de procéder lui-même aux examens qui contribuent au diagnostic d'une affection relevant de sa discipline et de parfaire par des thérapeutiques complémentaires ou accessoires les traitements relevant spécifiquement de sa spécialité.

Une intervention chirurgicale sanglante (en l'occurrence une intervention sur les os) ne peut être considérée comme prestation connexe à la spécialité de médecine physique ou de réadaptation ou physiothérapie ni à la rhumatologie.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Un pédiatre contrôlant l'audiométrie avec audiogramme chez des enfants en convalescence d'otite ou présentant des difficultés scolaires peut-il porter en compte la prestation n° 254995 - 255006 Audiométrie tonale ou vocale, avec tracé K 18 ? REPONSE L'audiométrie avec audiogramme ne peut pas être considérée comme une prestation connexe à la pédiatrie.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Les manipulations vertébrales peuvent-elles être considérées comme connexes à l'oto-rhino-laryngologie ? REPONSE Les manipulations vertébrales ne peuvent être considérées comme connexes à l'oto-rhino-laryngologie.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Les prestations suivantes peuvent-elles être considérées comme connexes à la neuropsychiatrie : 257655 - 257666 Phonétogramme avec graphique K 21, 257670 - 257681 Examen stroboscopique des vibrations des cordes vocales K 5, 257692 - 257703 Electroglottogramme, y compris le phonogramme de référence éventuel, avec protocole et extraits des tracés K 10, 257714 - 257725 Sonogramme, quel que soit le nombre de tracés obtenus par des filtres différents (représentation graphique de la répartition de l'énergie du son, d'un échantillon de la parole, sur l'étendue de la fréquence dans le temps), protocole et tracés K 27, 258274 - 258285 Examen stroboscopique des cordes vocales par un système optique rigide ou par fibroscopie, avec ou sans enregistrement des mouvements avec caméra et magnétoscope K 40 ? REPONSE Les prestations n°s 257655 - 257666 Phonétogramme avec graphique... K 21, 257670 - 257681 Examen stroboscopique... K 5, 257692 - 257703 Electroglottogramme... K 10, 257714 - 257725 Sonogramme... K 27 et 258274 - 258285 Examen stroboscopique... K 40 sont des examens de diagnostic qui requièrent la qualification de médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie, et ne peuvent être considérées comme connexes à la neuropsychiatrie.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Peut-on rembourser au titre de prestations connexes les prestations de biologie clinique effectuées par un spécialiste en médecine physique et en réadaptation ? REPONSE Les prestations de biologie clinique classées à l'article 24 de la nomenclature des prestations de santé ne peuvent pas être considérées comme connexes à la spécialité de médecine physique et réadaptation.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Les épreuves fonctionnelles pulmonaires sont-elles connexes à l'anesthésiologie ? REPONSE Les épreuves fonctionnelles pulmonaires ne peuvent être considérées comme connexes à l'anesthésiologie.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Les prestations de proctologie suivantes sont-elles connexes à la médecine interne : 244215 - 244226 Cerclage de l'anus pour prolapsus rectal N 100 244252 - 244263 Extirpation d'un corps étranger du rectum ou de fécalomes sous anesthésie générale N 40 244311 - 244322 Résection d'une tumeur villeuse du rectum (un double de l'examen anatomo-pathologique doit être tenu à la disposition du médecin-conseil) par les voies naturelles N 200 244355 - 244366 Ablation de tumeurs bénignes ou de polypes du rectum y compris la rectoscopie, par séance N 50 244370 - 244381 Ablation de tumeurs bénignes ou de polypes du sigmoïde, par voie endoscopique, par séance N 125 244436 - 244440 Résection chirurgicale de la fistule anale trans-sphinctérienne ou supra-sphinctérienne combinée ou non avec le traitement par la méthode de la tresse en un ou plusieurs temps N 250 244451 - 244462 Cure opératoire de la fistule anale sous-sphinctérienne N 50 244495 - 244506 Résection de fissure anale avec sphinctérotomie et abaissement de la muqueuse N 175 244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90 244532 - 244543 Dilatation anale sous anesthésie générale, prestation isolée N 40 244554 - 244565 Cure radicale d'hémorroïdes comportant résection, ligature des pédicules et abaissement muqueux, quelle que soit la technique utilisée N 200. 244576 - 244580 Cure complète d'hémorroïdes internes multiples par diathermo-résection ou résection chirurgicale N 125 244591 - 244602 Excision ou diathermo-résection d'un paquet hémorroïdaire interne unique avec dilatation anale N 75 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 244473 - 244484 Fissurectomie avec sphinctérotomie N 125? REPONSE Les prestations citées ne peuvent être considérées comme connexes à la médecine interne.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Dans un service de gynécologie comptant plusieurs gynécologues, tous les examens anatomopathologiques sont effectués par un de ces médecins, non reconnu en anatomie pathologique : s'agit-il dans ce cas d'actes connexes, remboursés par l'assurance ? REPONSE La notion de "connexité" telle qu'elle est définie à l'article 32, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, a trait uniquement au malade qui est soigné par le médecin lui-même dans le cadre de sa propre spécialité.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Les prestations suivantes sont-elles accessibles au médecin spécialiste en anesthésiologie lorsqu'elles sont effectuées hors de la narcose ? 257294 - 257305 Bronchoscopie sans prélèvement biopsique, et/ou bronchoscopie avec aspiration thérapeutique K 57 474051 - 474062 ** Ponction fémorale, jugulaire ou du sinus longitudinal chez l'enfant de moins de sept ans K 10 474191 - 474202 ** Ponction artérielle ou veineuse, après dénudation du vaisseau chez l'enfant de moins de sept ans K 12 474250 - 474261 ** Tubage gastrique chez l'enfant de moins de sept ans K 8 474390 - 474401 Intubation trachéale sous laryngoscopie directe (en dehors de la narcose) chez le nouveau-né (jusqu'à l'âge de 15 jours), y compris la respiration artificielle éventuelle d'une durée ne dépassant pas une heure (non cumulable avec les prestations nos 211013 - 211024 et 211035 - 211046 du chapitre réanimation) K 51 474456 - 474460 Mise en place d'un cathéter ombilical chez le nouveau-né en dehors de la narcose, non cumulable avec l'exsanguinotransfusion K 18 474294 - 474305 ** Perfusion intraveineuse chez l'enfant de moins de sept ans K 15 REPONSE Conformément aux dispositions de l'article 10, § 4, de la nomenclature des prestations de santé, le médecin spécialiste en anesthésiologie peut attester, à titre d'actes connexes, les prestations citées ci-dessus lorsqu'il les effectue en dehors de la narcose.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 10, § 4, (Prestations techniques médicales spéciales - Dispositions générales : prestations connexes), notamment les règles publiées sous la rubrique 501(02) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 11 (Prestations spéciales générales) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Comment y a-t-il lieu de tarifer l'ablation de deux kystes sébacés, l'un de la main droite, l'autre de la main gauche au cours de la même séance opératoire ? REPONSE L'ablation d'un kyste sébacé de la main est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° K 40. En cas d'ablation d'un kyste à chaque main au cours de la même séance opératoire, le remboursement est de 353231 - 323242 ° K 40 +353231 - 353242 ° K40/2).

Le terme « par cure » doit s'entendre dans le sens que l'on ne rembourse qu'une fois l'ablation ou la destruction d'une même lésion.

Si l'on traite au cours d'une même séance plusieurs lésions groupées dans un même champ, la prestation 353231 - 353242 ne peut être attestée qu'une seule fois par champ.

La prestation 353231 - 353242 ne peut être honorée comme telle lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Quelle tarification y a-t-il lieu d'adopter pour l'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate ? REPONSE L'exérèse d'un lipome situé à l'omoplate doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Comment tarifer une électrocoagulation d'une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive du rectum après dilatation ? REPONSE La prestation est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Quel est le remboursement pour une bunionectomie au niveau de l'articulation du gros orteil ? REPONSE La prestation doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION La prestation 350055 - 350066 * Recherche complète de l'allergène par la méthode des tests successifs, avec rapport de synthèse K 20 peut-elle être tarifée autant de fois qu'il y a de séances ? REPONSE Etant donné que le libellé mentionne qu'il s'agit en l'occurrence d'une recherche complète, la prestation vise le bilan complet et, de ce fait, il est exclu de rembourser la prestation 350055 - 350066 par séance ou par série de tests.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Proliférations suspectes sur une cicatrice du fond du vagin : extirpation au bistouri électrique, par copeaux successifs, d'une grosse masse jouxtant la vessie.

REPONSE La prestation est prévue sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Sous intubation, l'on procède par incisions différentes à l'ablation de 10 lésions distinctes situées au niveau du cuir chevelu. (Il s'agissait de granulomes annulaires.) REPONSE L'ablation de granulomes situés au niveau du cuir chevelu doit être tarifée une fois sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Cryothérapie pour lésions simultanées de la main droite et du pied gauche. Peut-on tarifer 353194 - 353205 ° * K 5 + 353194 - 353205° * K5/2 ? REPONSE La prestation n° 353194 - 353205 ° * K 5 ne peut être portée en compte qu'une seule fois par séance, quel que le nombre de lésions traitées.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires à plusieurs endroits pour le traitement d'une sclérose hypertrophique (Stein-Leventhal). L'accès s'est fait au moyen du laparoscope au lieu de pratiquer une large laparotomie.

REPONSE La perforation à l'aide d'un bistouri électrique de l'écorce des deux ovaires sous laparoscopie doit être attestée sous le n° 432530 - 432541 Ovarioplastie ou myomectomie (myome de diamètre inférieur à 2 cm) ou traitement d'endométriose avec confirmation anatomopathologique K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Pour un cor surmontant un hygroma, le médecin excise le cor et résèque la bourse séreuse. Quelle est la tarification ? REPONSE A l'exclusion des résections de bourses séreuses prévues comme telles à la nomenclature et qui doivent dès lors être attestées sur base de leur numéro de code spécifique, la résection d'une bourse séreuse doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure, K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Ponction de la crête iliaque.

REPONSE La ponction de la crête iliaque est tarifée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Injection transpariétale d'antibiotiques dans une caverne pulmonaire.

REPONSE La prestation qui n'est pas prévue comme telle à la nomenclature peut être assimilée à la prestation n° 355434 - 355445 °* Ponction d'ascite ou de pleurésie K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Comment faut-il tarifer la biopsie sternale ? REPONSE La biopsie sternale doit être attestée sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Prélèvement biopsique de la synoviale à l'aiguille.

REPONSE Le prélèvement biopsique de synovie fermée doit être tarifé sous le n° 355390 - 355401 °* Ponction articulaire, avec ou sans injection médicamenteuse K 10.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Il arrive parfois que des nouveau-nés présentent des bosses séro-sanguines fort importantes, soit spontanées, soit provoquées par l'action de la ventouse, qu'il convient de ponctionner.

Cette ponction est effectuée par le pédiatre au moment de la sortie de maternité, lorsque l'évolution montre que la résolution ne se fera que très lentement.

REPONSE La ponction d'hématome n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé. Les honoraires pour la prestation sont couverts, selon le cas, par les honoraires éventuels de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ou par les honoraires éventuels de consultation ou de visite.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Une ponction de ganglion lymphatique peut-elle être portée en compte sous le n° 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5? REPONSE La prestation 355692 - 355703 °* Ponction d'un organe hématopoïétique, à l'exclusion du foie et de la rate K 10,5 vise la ponction médullaire (sternale et de la crête iliaque).

La ponction d'un ganglion lymphatique doit être tarifée sous le n° 355331 - 355342 °* Ponction d'abcès froid K 4.

REGLE INTERPRETATIVE 19 QUESTION Ponction transthoracique du ventricule gauche, effectuée sous contrôle échographique ou fluoroscopique, pour mesurer la pression dans le cas de sténose de la valvule aortique.

REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le n° 355471 - 355482 °* Ponction de péricardite (y compris les injections et lavages éventuels) sous contrôle échographique ou fluoroscopique K 41.

REGLE INTERPRETATIVE 20 QUESTION Peut-on rembourser comme injection intra-articulaire une injection pratiquée au niveau de la jonction chondro-sternale? REPONSE Les injections qui ne sont pas pratiquées dans les articulations ne peuvent être attestées.

Les injections au niveau de la jonction chondro-sternale ne peuvent être assimilées à des injections intra-articulaires. Elles sont couvertes par les honoraires éventuels de consultation ou par les honoraires éventuels de surveillance du bénéficiaire hospitalisé.

REGLE INTERPRETATIVE 21 QUESTION Trocardisation vésicale avec mise en place d'un drain sus-pubien.

REPONSE Cette intervention est prévue sous le n° 355375 - 355386 °* Ponction vésicale K 10,5.

REGLE INTERPRETATIVE 22 QUESTION Le supplément pour utilisation de la méthode au laser, à l'exclusion du YAG (355014 - 355025) peut-il être attesté lors de la réalisation de certaines interventions gynécologiques effectuées par voie laparoscopique? REPONSE La prestation 355014 - 355025 peut être atestée pour l'utilisation d'un laser, à l'exclusion du YAG, lors de la réalisation des prestations 432530 - 432541, 432574 - 432585, 432596 - 432600, 432633 - 432644 ou 432692 - 432703 par voie laparos-copique. En effet, ces prestations correspondent aux prestations réalisées par laparotomie énumérées dans le libellé de la prestation 355014 - 355025.

REGLE INTERPRETATIVE 23 QUESTION Autopsies pratiquées dans les cas suivants : 1. Une autopsie faite à l'extérieur de l'hôpital (par exemple dans un funérarium public) peut-elle être attestée et remboursée par l'assurance (dans le cas où elle n'est pas faite par le médecin légiste) : l'examen est fait pour préciser un diagnostic de mort naturelle.2. En variante : si un patient n'est pas hospitalisé mais est amené à l'hôpital décédé, par exemple durant son transport lors d'un accident sur la voie publique, ou un bébé mort-né en intra hospitalier, ou encore un bébé décédé à domicile (apnée du nourrisson) amené à l'hôpital pour autopsie. REPONSE Pour pouvoir être attestée, la prestation 350313-350324 doit répondre au libellé suivant : Rapport écrit d'une période d'hospitalisation, dans un lit aigu dans un hôpital général rédigé par une équipe médicale multidisciplinaire à l'intention du médecin-chef, chargé de l'organisation du contrôle de la qualité. Ce rapport comprend le diagnostic lors de l'admission, le processus d'établissement du diagnostic et du traitement et le diagnostic principal définitif accompagné éventuellement d'un diagnostic complémentaire. Le diagnostic définitif doit être confirmé par le rapport d'un examen complet post-mortem établi par un médecin spécialiste en anatomopathologie et comprenant au moins l'examen macroscopique et microscopique du système cardiovasculaire, pulmonaire, gastro-intestinal et urogénital, de même que d'autres organes qui constituent un élément pertinent de l'anamnèse (minimum 15 prélèvements) K 440.

Elle peut être remboursée dans les cas suivants pour autant que les critères de remboursement mentionnés ci-dessus soient réalisés : 1) chez un enfant mort-né;2) chez un nouveau-né décédé;3) chez un patient décédé après son admission;4) chez un foetus né sans vie après le cent quatre-vingtième jour de grossesse. S'il s'agit d'un bébé mort-né à domicile dont la maman est hospitalisée après l'accouchement, la prestation 350324 ne peut pas être attestée.

Le protocole de l'examen anatomo-pathologique ne constitue qu'une composante de la prestation 350324 Rapport écrit d'une période d'hospitalisation ... K 440. Il ne peut, à lui seul, donner lieu au remboursement de la prestation 350324 K 440, qui correspond à un rapport écrit d'une période d'hospitalisation rédigé par une équipe médicale pluridisciplinaire.

Dans le cas où l'autopsie est faite à l'extérieur de l'hôpital, il ne s'agit pas d'un bénéficiaire hospitalisé; par conséquent la prestation 350313-350324 ne peut pas être attestée. En effet, le code ambulatoire 350313 est sans objet.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 12 (Anesthésiologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Revascularisation myocardique effectuée avec un système de stabilisation cardiaque par ventouse.

REPONSE Les prestations suivantes peuvent être attestées : par le chirurgien : 229611 - 229622 Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastroépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuel(s) bypass veineux associé(s) N 1890, par l'anesthésiste : 201176 - 201180 Honoraires complémentaires pour les interventions sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques sous circulation extra-corporelle ou pour les prestations n°s 318010 - 318021, 318054 - 318065 et 318076 - 318080 K 240.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 11 (Prestations spéciales générales),notamment des règles publiées sous les rubriques 301 et 502 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé, à l'exception des règles interprétatives approuvées par le Comité de l'assurance le 7 mai 2001.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 13 (réanimation) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION La prestation 475016 - 475020 ** Défibrillation électrique du coeur, y compris le contrôle électrocardiographique pendant l'intervention K 50 peut-elle être portée en compte en cas d'intervention à thorax ouvert ? REPONSE Par analogie à la prestation 212111 - 212122 Défibrillation électrique du coeur en cas d'arrêt circulatoire et/ou électrostimulation du coeur par pace-maker externe, y compris le contrôle électrocardiographique, en dehors des interventions à thorax ouvert et des prestations 229110 - 229121, 229132 - 229143, 229154 - 229165, 229176 - 229180, N 96, la prestation 475016 - 475020 ne peut être attestée en cas de défibrillation ventriculaire au cours d'une intervention à thorax ouvert.

La règle interprétative précitée est d'application le jour de sa publication au Moniteur belge et remplace la règle interprétative publiée à ce jour concernant l'article 13 (réanimation), notamment la règle publiée sous la rubrique 504 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, a) (Chirurgie générale) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Quelle tarification appliquer pour la prestation suivante : Enlèvement d'une tumeur bénigne profonde des parties molles, par exemple au niveau des tissus graisseux, des aponévroses, des tissus musculaires ? REPONSE L'enlèvement de tumeur bénigne profonde des parties molles n'est pas prévu comme tel à la nomenclature.

En matière de tarification, une tumeur doit être considérée comme profonde ou superficielle, selon qu'elle est située au-dessus ou en-dessous de l'aponévrose.

Dans ces conditions, l'enlèvement d'une tumeur superficielle pourra être attesté selon le cas : - 353231 - 353242° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale ou électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature, de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40 - 220150 - 220161 Intervention chirurgicale pour tumeurs ou lésions non traumatiques de la face ou des lèvres, bénignes ou malignes superficielles K 30.

Tandis que l'enlèvement d'une tumeur profonde pourra être attesté : - 220231 - 220242 Extraction de corps étrangers profondément situés dans les tissus K 75 - 220253 - 220264 Cure chirurgicale de phlegmon profond K 50 - 220275 - 220286 Exérèse de tumeurs expansives situées sous l'aponévrose dans les parties molles K 180 - 220334 - 220345 Intervention chirurgicale pour tumeurs profondes expansives ou lésions de la face ou des lèvres, nécessitant résection large, plastique comprise K 180 - 220312 - 220323 Intervention chirurgicale pour tumeurs profondes ou lésions de la face ou des lèvres, à l'exclusion des lésions cutanées K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Comment convient-il de tarifer l'excision d'un hématome profond et enkysté à l'intérieur du muscle brachial antérieur ? REPONSE L'excision d'un hématome profond et enkysté à l'intérieur du muscle brachial antérieur doit être attestée sous le n° 220231 - 220242 Extraction de corps étrangers profondément situés dans les tissus K 75.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Enlèvement de mèche placée lors d'une cholécystectomie. Dans ce cas, comment tarifer les honoraires du chirurgien et ceux de l'anesthésiste ? REPONSE L'enlèvement d'une mèche placée lors d'une cholécystectomie n'est pas remboursé en supplément des honoraires prévus pour l'intervention. Il s'agit de soins post-opératoires qui sont compris dans les honoraires fixés pour la cholécystectomie.

L'anesthésie générale effectuée par le médecin spécialiste en anesthésiologie doit être attestée sous le numéro de code 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Que faut-il entendre par « tumeurs expansives » dans le cadre des prestations suivantes, prises à titre d'exemples : 220275 - 220286 Exérèse de tumeurs expansives situées sous l'aponévrose dans les parties molles K 180 220334 - 220345 Intervention chirurgicale pour tumeurs profondes expansives ou lésions de la face ou des lèvres, nécessitant résection large, plastique comprise K 180 220312 - 220323 Intervention chirurgicale pour tumeurs profondes ou lésions de la face ou des lèvres, à l'exclusion des lésions cutanées K 120.

REPONSE On entend par « tumeurs expansives », les proliférations cellulaires hypermitotiques invasives ou potentiellement invasives.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Fasciotomie interne et externe de la cuisse gauche sur toute la longueur pour gangrène gazeuse ou cellulite septique.

REPONSE La prestation doit être attestée sous le n° 220253 - 220264 Cure chirurgicale de phlegmon profond K 50.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Comment tarifer une électrocoagulation d'une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive du rectum après dilatation ? REPONSE La prestation est remboursable sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Fasciotomie décompressive de la jambe après fracture diaphysaire et contusion du tissu mou, entraînant un oedème tel qu'il compromet la bonne vascularisation du membre ou fasciotomie décompressive au niveau du membre supérieur après un traumatisme du coude faisant craindre l'apparition d'un Volkmann.

REPONSE La fasciotomie décompressive de la jambe ou au niveau du membre supérieur doit être attestée sous le numéro 220253 - 220264 Cure chirurgicale de phlegmon profond K 50.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, a) (Chirurgie générale), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(01) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, c) (Chirurgie plastique) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Une hypotrophie des glandes mammaires doit être traitée par chirurgie plastique pour raison psychiatrique. L'intervention chirurgicale plastique des seins (pose de prothèses mammaires), peut-elle être remboursée ? REPONSE L'intervention pour hypotrophie mammaire n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé et ne peut pas être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Implantation de cheveux.

REPONSE L'implantation de cheveux ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Comment faut-il tarifer l'intervention "Plastie d'un sein pour hypertrophie mammaire entraînant une gêne fonctionnelle" numéro de code 251613 - 251624, sur les deux seins au cours de la même séance opératoire ? REPONSE Etant donné que le libellé précise "par sein", il s'agit d'une exception à la règle des champs opératoires, prescrite par l'article 15, § 4, de la nomenclature des prestations de santé et la prestation 251613 - 251624 doit être tarifée deux fois à 100 %.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article14, c) (Chirurgie plastique), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(03) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, d) (Chirurgie abdominale) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Diverticule du caecum, résection d'une formation diverticulaire du caecum, double point d'enfouissement, fermeture en boucle en trinyl, enfouissement par des points séro-séreux de la zone de résection.

Peut-on tarifer 243250 - 243261 Ablation du diverticule de Meckel N 250 ? REPONSE La résection d'une formation diverticulaire du caecum doit être attestée sous le n° 243250 - 243261 Ablation du diverticule de Meckel N 250.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Quels sont les honoraires pour le drainage chirurgical externe d'abcès multiples du corps et de la queue du pancréas consécutifs à une pancréatite aiguë ? REPONSE La prestation effectuée doit être assimilée à la prestation 243655 - 243666 Incision et drainage par voie abdominale, d'un abcès sous-phrénique ou sous-hépatique N 300.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Résection d'une tumeur du diaphragme avec plastie du diaphragme.

REPONSE Si la prestation est effectuée par voie thoracique ou thoraco-abdominale, elle doit être attestée par assimilation, sous le n° 227135 - 227146 Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale N 500. Si elle est effectuée par voie abdominale, elle doit être attestée par assimilation sous le n° 241032 - 241043 Hernie diaphragmatique ou hiatale par voie abdominale par suture des piliers ou fundoplicature N 500.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Par incision inguinale, on a enlevé tous les ganglions palpables ainsi que la lame cellulaire recouvrant le fascia cribriformis.

Etant donné la bénignité des ganglions, on s'est efforcé de les enlever sans léser la veine saphène.

REPONSE Tenant compte qu'il n'y a pas eu d'évidement ganglionnaire proprement dit, l'enlèvement des ganglions inguinaux doit être attesté sous le n° 220356 - 220360 Exérèse ganglionnaire K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Dilatation d'une réaction sténosante à environ 5 cm au-dessus de l'anus chez un patient non hospitalisé, opéré pour une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive située dans le rectum.

REPONSE La dilatation d'une réaction sténosante située à environ 5 cm au-dessus de l'anus doit être attestée par assimilation sous le numéro 244532 - 244543 Dilatation anale sous anesthésie générale, prestation isolée N 40. Cette prestation n'est remboursable que si elle a été faite sous anesthésie générale, en milieu hospitalier et comme prestation isolée.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Intervention d'exclusion intestinale pour obésité pathologique : - section de l'intestin grêle à 30 cm de l'angle de Treitz et anastomose termino-terminale avec les derniers 30 cm de l'iléon.

REPONSE L'intervention doit être attestée sous le n° 243272 - 243283 Entéro-anastomose N 300.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Gastrectomie polaire supérieure avec pyloroplastie associée.

REPONSE L'intervention doit être attestée 241474 - 241485 Gastrectomie subtotale N 500 si elle est pratiquée par voie abdominale ou 228012 - 228023 Oesophagectomie ou gastro-oesophagectomie thoracique ou thoraco-abdominale, en un temps N 800 si elle est pratiquée par thoraco-phréno-laparotomie.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Gastrectomie totale par oesophago-pylorostomie.

REPONSE Il ne s'agit pas en l'occurrence d'une gastrectomie totale mais d'une gastrectomie subtotale qui est à tarifer sous le n° 241474 - 241485 Gastrectomie subtotale N 500.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Oesophago-jéjunostomie d'exclusion gastrique par voie thoraco-abdominale.

REPONSE Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui n'est pas prévue comme telle à la nomenclature des prestations de santé. Elle doit être attestée sous le n° 243272 - 243283 Entéro-anastomose N 300.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Section du sphincter anal.

REPONSE La section du sphincter anal lisse doit être attestée sous le n° 244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Ablation d'un moignon cystique restant après une cholécystectomie antérieure.

REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le n° 242454 - 242465 Cholécystectomie N 350 ou sous le n° 244775 - 244786 Cholécystectomie laparoscopique N 350 ou sous le n° 242476 - 242480 Cholécystectomie avec cholangiographie peropératoire N 400, selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Jéjunostomie cutanée.

REPONSE La jéjunostomie cutanée doit être attestée sous le n° 243191 - 243202 Iléo- ou colostomie latérale N 200.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Comment faut-il tarifer une myomectomie ano-rectale ? REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le numéro 244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Comment faut-il attester l'intervention suivante : Colectomie transverse plus gauche et amputation du rectum avec conservation du sphincter pour maladie de Hirschsprung plus retournement du côlon droit (technique de Deloyer) pour abaissement rétrorectal transanal (technique de Duhamel) ? REPONSE L'intervention pratiquée en un temps doit être attestée sous le n° 243014 - 243025 Proctocolectomie totale ou colectomie totale avec mucosectomie rectale et construction d'un réservoir iléal avec ou sans iléostomie proximale N 800.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Résection de la partie distale du duodénum après décroisement de l'artère mésentérique.

REPONSE L'intervention doit être attestée sous le n° 243235 - 243246 Résection segmentaire du grêle N 375.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Correction chirurgicale d'une incontinence anale 1° - par transplantation du muscle droit interne (technique de Pickrell) 2° - par voie sacrée à l'aide d'une plicature du muscle recto-pubien. REPONSE Il y a lieu d'attester comme suit : - 244392 - 244403 Réfection du sphincter anal pour incontinence (déchirure ancienne ou réintervention) en dehors de l'accouchement N 375. - 244171 - 244182 Suture des releveurs pour prolapsus rectal N 300.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Comment faut-il attester la réparation d'une rupture diaphragmatique consistant en une suture de la coupole pratiquée à l'occasion d'une laparotomie ? REPONSE La suture de la déchirure du diaphragme est à attester sous le n° 243596 - 243600 Laparotomie pour hémorragie N 300; si la suture est faite par voie thoracique ou thoraco-abdominale, la prestation 227135 - 227146 Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale N 500 peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Que vise le geste opératoire repris sous le numéro de code 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 ? Comment faut-il comprendre cet intitulé par rapport au code 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 ? Le code 145574 - 145585 Incision de phlegmon superficiel ou d'anthrax K 10 est-il applicable à la région anale ? REPONSE Lorsqu'un numéro spécifique est prévu à la nomenclature des prestations de santé, c'est ce numéro qui doit être attesté.

La prestation 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 vise le drainage d'un abcès sous-cutané par incision simple et sous anesthésie loco-régionale.

Par contre, la prestation 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 concerne le traitement complexe d'une lésion inflammatoire nécessitant une anesthésie générale et consistant en une résection des tissus nécrotiques et fibreux et éventuellement de la coque.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, d) (Chirurgie abdominale), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(04) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, e) (Chirurgie thoracique) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Sous quel numéro y a-t-il lieu d'attester la cathétérisation du canal thoracique? REPONSE La cathétérisation du canal thoracique doit être attestée sous le n° 257154 - 257165 Intervention sur la chaîne sympathique cervicale unilatérale K 180.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Enlèvement de boîtier stimulateur de pace-maker sans remplacement.

REPONSE Selon que le boîtier était placé au-dessus ou en-dessous de l'aponévrose, il y a lieu d'attester soit le numéro 145515 - 145526 Extraction de corps étrangers sus-aponévrotiques, nécessitant incision des tissus, à l'exclusion des corps étrangers du globe oculaire K 20, soit le n° 220231 - 220242 Extraction de corps étrangers profondément situés dans les tissus K 75.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Chez une patiente qui a subi une intervention chirurgicale de Halsted, on doit intervenir à nouveau le lendemain pour hémorragie post-opératoire importante.

Sous narcose générale, la plaie a été réouverte, les caillots de sang enlevés, l'hémostase effectuée et la plaie suturée à nouveau.

REPONSE Sur base de la nomenclature des prestations de santé, seul le n° 148131 - 148142 Suture par fils de plaies autres que celles de la face nécessitant la résection des tissus nécrotiques et/ou l'hémostase des tissus sous-cutanés, par ligature : une ou deux plaies K 20 peut être attesté.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Comment faut-il attester la réparation d'une rupture diaphragmatique consistant en une suture de la coupole pratiquée à l'occasion d'une laparotomie ? REPONSE La suture de la déchirure du diaphragme est à attester sous le n° 243596 - 243600 Laparotomie pour hémorragie N 300; si la suture est faite par voie thoracique ou thoraco-abdominale, la prestation 227135 - 227146 Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale N 500 peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Revascularisation myocardique effectuée avec un système de stabilisation cardiaque par ventouse.

REPONSE Les prestations suivantes peuvent être attestées : par le chirurgien : 229611 - 229622 Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastroépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuel(s) bypass veineux associé(s) N 1890, par l'anesthésiste : 201176 - 201180 Honoraires complémentaires pour les interventions sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques sous circulation extra-corporelle ou pour les prestations n°s 318010 - 318021, 318054 - 318065 et 318076 - 318080 K 240.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, e) (Chirurgie thoracique), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(05) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, f) (Chirurgie des vaisseaux) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Comment tarifer les deux interventions suivantes qui consistent l'une en la ligature des artères dorsales de la verge, l'autre en une anastomose entre le corps caverneux et le corps spongieux par voie périnéale ? REPONSE Il y a lieu d'attester soit le n° 235056 - 235060 Ligature ou artériectomie de l'artère humérale, mammaire interne, faciale, linguale, temporale ou fessière N 150 soit le n° 262054 - 262065 Cure chirurgicale de priapisme par anastomose spongio-caverneuse K 180 en cas d'anastomose entre le corps caverneux et le corps spongieux par voie périnéale.

Si les deux interventions sont pratiquées au cours de la même séance opératoire, une seule intervention peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Greffe de Sparks : la greffe est disposée, par deux ou trois incisions, dans son lit, par exemple entre le triangle de Scarpa et le creux poplité, ou entre l'aorte abdominale et le creux poplité.

Cinq à sept semaines après ce placement, l'organisme a colonisé la greffe et les connexions vasculaires peuvent être établies.

Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée lors du premier temps opératoire (placement de la greffe) ? REPONSE En ce qui concerne les honoraires du chirurgien, la prestation 235093 - 235104 Revascularisation d'une artère des membres par endartérectomie, endoanévrismorraphie, pontage ou résection, avec greffe ou anastomose N 500 couvre toute l'intervention, que celle-ci soit faite en un ou plusieurs temps.

L'anesthésie effectuée lors de la mise en place de la greffe doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

L'anesthésie réalisée lors de la revascularisation doit être attestée sous le numéro 200130 - 200141 Anesthésie pratiquée au cours d'une prestation classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 300 ou N 500 ou I 500 et supérieure à K 270 ou N 450 ou I 450, K 129.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION 1° Enlèvement de la veine saphène afin de la placer sous la peau de l'avant-bras en vue de faire une liaison, d'une part, avec l'artère humérale, d'autre part, avec une veine pour obtenir une fistule artério-veineuse destinée à la dialyse.2° Enlèvement d'un shunt externe (de type Scribner), avec ligature, respectivement de l'artère et de la veine. REPONSE 1° L'enlèvement d'une veine saphène et son placement sous la peau de l'avant-bras en vue de créer une fistule artério-veineuse pour hémodialyse doit être attesté sous le n° 235174 - 235185 Création de fistule artérioveineuse directe ou d'une fistule artérioveineuse indirecte (shunt type Scribner) en vue d'une hémodialyse N 300.2° L'enlèvement d'un shunt extérieur est à attester sous le n° 145515 - 145526 Extraction de corps étrangers sus-aponévrotiques, nécessitant incision des tissus, à l'exclusion des corps étrangers du globe oculaire K 20. REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Prélèvement biopsique de l'artère temporale.

REPONSE Le prélèvement biopsique de l'artère temporale doit être attesté 235056 - 235060 Ligature ou artériectomie de l'artère humérale, mammaire interne, faciale, linguale, temporale ou fessière N 150.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Un chirurgien effectue au cours d'une même séance opératoire une endartériectomie iliaque par voie abdominale transpéritonéale et une greffe veineuse fémoro-poplitée en by-pass du même côté.

Peut-on considérer qu'il s'agit, en l'occurrence, de deux champs distincts ? REPONSE En cas d'endartériectomie iliaque par voie abdominale et de greffe veineuse fémoro-poplitée, il y a effectivement deux champs opératoires. Dès lors, il y a application des dispositions de l'article 15, § 4, premier alinéa, de la nomenclature et les prestations sont remboursables sous les n°s 237090 - 237101 Revascularisation d'une seule artère abdominale par endartériectomie, endoanévrismorraphie, pontage ou résection avec greffe ou anastomose N 600 + 235115 - 235126 Revascularisation d'une artère des membres par pontage ou résection avec greffe de la saphène interne, y compris la prise du greffon N600/2 Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, f) (Chirurgie des vaisseaux), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(06) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, g) (Gynécologie-obstétrique) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Colposcopie microscopique : s'agit-il d'un examen colposcopique avec un colposcope, avec ou sans photographie ? REPONSE La colposcopie prévue sous le n° 431955 - 431966 ** K 10 de la nomenclature des prestations de santé, vise l'examen avec un colposcope équipé d'un microscope permettant l'examen microscopique du col et éventuellement la photographie.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Quelle est l'interprétation exacte du champ opératoire pour les interventions gynécologiques ? REPONSE Il faut entendre toutes les interventions chirurgicales qui sont faites par une même voie d'accès.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Les honoraires pour le curetage de l'utérus peuvent-ils être cumulés avec les honoraires pour l'électrocoagulation du col utérin ou l'exérèse d'un papillome du pubis ou du pli de l'aine ? REPONSE Le curetage de l'utérus et l'électrocoagulation du col utérin sont effectués dans un seul champ opératoire. Dès lors, un seul remboursement peut être accordé. Par contre, le curetage de l'utérus et l'exérèse d'un papillome du pubis ou du pli de l'aine sont effectués dans des champs différents.

Les honoraires pour les différentes interventions peuvent être cumulés, compte tenu des dispositions de l'article 15, § 4, premier alinéa.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Intervention pour plaie profonde de la région périnéale ayant nécessité une suture hémostatique des ischio-caverneux et une plastie par glissement des téguments vulvaires pour permettre la réparation des dégâts.

REPONSE Le traitement peut être assimilé à la prestation prévue sous le n° 431756 - 431760 Plastique vaginale et vulvaire K 75.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Correction chirurgicale d'un vagin double commençant à l'orifice externe à cause d'un septum médian épais : - décollement de ce septum, de la vessie et du rectum; - tunnellisation du septum pour obtenir deux feuillets qui, après section, sont suturés à la muqueuse vaginale.

REPONSE L'intervention chirurgicale pour vagin double, telle qu'elle est décrite, peut être tarifée sous le numéro 431896 - 431900 Colporraphie antérieure et colpopérinéorraphie postérieure avec suture des releveurs K 180.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Combinaison d'une hystérectomie abdominale et d'une intervention de Marschall Marchetti-Kranz pour incontinence urinaire.

REPONSE L'hystérectomie abdominale et l'intervention de Marschall-Marchetti-Krantz effectuées au cours de la même séance opératoire tombent sous l'application des dispositions de l'article 15, § 3, de la nomenclature des prestations de santé. Par conséquent, seule l'intervention principale peut être remboursée, soit le n° 431270 - 431281 Hystérectomie totale par voie abdominale K 225.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Réduction par voie abdominale d'un prolapsus génital au moyen de matériel inerte (intervention de type HUGIER).

REPONSE La réduction par voie abdominale d'un prolapsus génital au moyen de matériel inerte peut être tarifée sous le n° 431476 - 431480 Laparotomie pour ligamentopexie simple ou avec plicature du Douglas (Doleris) K 180.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Les manipulations de contrôle de l'imperméabilité tubaire pratiquées par voie vaginale à l'occasion d'une ligature des trompes par laparotomie ou laparoscopie peuvent-elles être portées en compte en supplément de la prestation ? REPONSE Non, ce contrôle fait partie de l'intervention et ne peut être attesté sous le numéro 431410 - 431421 Insufflation kymographique des salpinx et/ou injection de produit opacifiant... K 25.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, g) (Gynécologie-obstétrique), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(07) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14 i) (Oto-rhino-laryngologie) de la nomencla-ture des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Sous quel numéro de code faut-il attester la fermeture d'une fistule de trachéotomie qui ne se referme pas ? REPONSE Cette intervention doit être attestée sous le numéro de code 149015 - 149026* Curetage de fistule K 20.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, j) (Urologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION La ligature des canaux déférents est-elle remboursable en supplément de la prostatectomie ? REPONSE La ligature des canaux déférents ne peut être remboursée en supplément des honoraires fixés pour la prostatectomie, conformément à l'article 15 § 4 de la nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Que faut-il attester lorsqu'on effectue simultanément la prestation thérapeutique n° 260315 - 260326 Cystoscopie avec fulguration K 60 et la prestation diagnostique n° 260293 - 260304 Cystoscopie avec cathétérisme des uretères K 60 ? REPONSE Une seule de ces deux prestations peut être attestée lorsqu'elles sont réalisées au cours de la même séance.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Réfection d'un traumatisme chirurgical important des bourses : ouverture de la vaginale avec résection partielle de cette vaginale.

Comment faut-il tarifer ? REPONSE Lorsqu'on effectue une résection de la vaginale, on peut attester le n° 260875 - 260886 Résection ou retournement de la vaginale K 120. REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Après une prostatectomie, le médecin effectue, sous anesthésie, une intervention consistant en : - enlèvement de la mèche du lit prostatique; - enlèvement de la sonde vésicale sus-pubienne, - suture de cystostomie et mise en place d'une sonde urétrale.

Comment y a-t-il lieu de tarifer ces actes ? REPONSE L'enlèvement de la mèche du lit prostatique, l'enlèvement de la sonde vésicale sus-pubienne, la suture de cystostomie et la mise en place d'une sonde urétrale, font partie intégrante de la prostatectomie et ne peuvent être remboursés en supplément.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Néphrectomie, y compris l'urétérectomie, par voies abdominale et lombaire au cours de la même séance opératoire.

REPONSE En plus de la prestation n° 261634 - 261645 Néphrectomie totale K 225, la prestation n° 261376 - 261380 Intervention pour enlèvement d'un uretère restant K 180/2 peut être attestée pour l'urétérectomie par voie abdominale.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Certains cas de testicules non descendus, très haut situés, nécessitent pour leur abaissement la dissection du pédicule vasculaire, jusqu'au pôle inférieur du rein et celle du canal déférent jusqu'à son abouchement dans les vésicules séminales derrière la vessie.

Toute cette partie de l'opération demande une dissection étendue en tissu rétro-péritonéal; par ailleurs, il existe fréquemment une hernie inguinale associée dont il faut faire la cure en fin d'intervention.

Dans cette hypothèse, comment peut-on tarifer l'intervention en tissu rétro-péritonéal ? REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le numéro 241150 - 241161 Traitement opératoire d'une hernie quelle que soit la technique utilisée N 200.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Peut-on porter trois fois en compte le n° 261553 - 261564 Résection endoscopique de la prostate, y compris la cystoscopie K 225 si une résection endoscopique de la prostate est effectuée à trois reprises ? REPONSE La prestation n° 261553 - 261564 Résection endoscopique de la prostate, y compris la cystoscopie K 225 couvre toute la cure de prostatectomie par résection endoscopique faite en une ou plusieurs séances.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Dilatation d'une obstruction de la jonction pyélo-urétérale à l'aide d'une sonde de Fogarty.

REPONSE Cette intervention n'est pas prévue comme telle à la nomenclature des prestations de santé. Elle peut être assimilée à la prestation n° 260175 - 260186 Enlèvement d'un calcul urétéral par voie endoscopique, par séance, y compris la cystoscopie K 90.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Plastie du prépuce sans circoncision.

REPONSE Cette intervention peut être attestée par assimilation sous le n° 260934 - 260945 Circoncision K 75.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Changement de sonde lors d'un cathétérisme urétéral après urétérostomie cutanée ou d'un cathétérisme rénal après néphrostomie ou d'un cathétérisme vésical par cystostomie.

REPONSE La ponction d'évacuation et le placement d'un cathéter doivent être attestés sous le numéro 355375 - 355386 °* Ponction vésicale K 10,5.

Le renouvellement d'un cathéter sus-pubien doit être attesté sous le même numéro.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Dissection d'un uretère étranglé par des brides fibro-vasculaires rétro-péritonéales.

REPONSE La dissection d'un uretère étranglé par des brides fibro-vasculaires rétro-péritonéales est à attester, selon la voie d'accès, 240155 - 240166 Lombotomie N 300 ou 243633 - 243644 Laparotomie exploratrice N 200.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Traitement palliatif de la sténose de l'urètre prostatique par résection endoscopique constituant un forage et ayant pour objectif de restituer un calibre urétral suffisant.

REPONSE Il y a lieu d'attester 260956 - 260960 Urétrotomie externe ou interne K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Ablation d'un ectropion de la muqueuse urétrale.

REPONSE Cette intervention doit être attestée sous le numéro 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Comment tarifer les deux interventions suivantes qui consistent l'une en la ligature des artères dorsales de la verge, l'autre en une anastomose entre le corps caverneux et le corps spongieux par voie périnéale ? REPONSE Il y a lieu d'attester soit le n° 235056 - 235060 Ligature ou artériectomie de l'artère humérale, mammaire interne, faciale, linguale, temporale ou fessière N 150 soit le n° 262054 - 262065 Cure chirurgicale de priapisme par anastomose spongio-caverneuse K 180 en cas d'anastomose entre le corps caverneux et le corps spongieux par voie périnéale.

Si les deux interventions sont pratiquées au cours de la même séance opératoire, une seule intervention peut être attestée.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, j) (Urologie), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(10) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, k) (Orthopédie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Sur quelles bases tarifer l'intervention décrite ci-dessous : arthrotomie para-rotulienne interne, le ménisque est intact et on enlève plusieurs calcifications qui tiennent en profondeur dans l'espace intercondylien ? Par une seconde incision verticale para-rotulienne externe, on enlève encore diverses calcifications et le ménisque externe dont la corne antérieure est dégénérée et calcifiée.

REPONSE L'intervention effectuée est prévue sous le n° 290113 - 290124 Synovectomie dite totale du genou N 300.

Il faut souligner que la prestation couvre toute l'intervention chirurgicale : la méniscectomie ne peut être tarifée en supplément.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION En cas de greffe osseuse réalisée pour pseudarthrose, y a-t-il lieu de compter : 1. le prélèvement des greffes, par exemple au niveau de l'os iliaque;2. l'ostéosynthèse de la jambe;3. le plâtre ? REPONSE Lorsqu'une greffe osseuse est réalisée pour pseudarthrose, le prélèvement du greffon osseux n'est pas remboursé comme tel : il fait partie de l'intervention pour pseudarthrose. L'ostéosynthèse est remboursable et le plâtre posé à la fin de la séance opératoire est honoré à raison de 50 % de la valeur indiquée pour l'appareil, conformément aux dispositions de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Méniscectomie et suture d'une déchirure du ligament croisé par une incision latérale transcondylaire.

REPONSE Il s'agit d'une arthrotomie du genou dans laquelle on rencontre plusieurs interventions. En application des dispositions de l'article 15, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, seule la prestation affectée de la valeur relative la plus élevée peut être attestée, en l'occurrence le n° 290076 - 290080 Exérèse du ménisque interne ou externe du genou N 250.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Enlèvement d'agrafes épiphysaires (deux à la face interne du genou, deux à la face externe). La prestation chirurgicale est tarifée sous le n° 280055 - 280066 Enlèvement de matériel de synthèse profond : vis, fils ou agrafes (quel qu'en soit le nombre) N 100.

Doit-on tenir compte qu'il y a plusieurs localisations du matériel de synthèse ? REPONSE Les honoraires chirurgicaux pour une intervention qui, dans la nomenclature groupe sous une seule rubrique divers temps nécessaires à sa réalisation, sont remboursables une seule fois.

C'est notamment le cas pour le placement ou l'enlèvement du matériel de synthèse où l'on tient compte de l'ensemble du matériel et non du nombre de localisations.

Dès lors, dans le cas soumis, la prestation n° 280055 - 280066 N 100 est remboursable une seule fois.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Mise en place d'un tuteur externe chez un patient atteint de fracture ouverte de la diaphyse du tibia.

REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le n° 290555 - 290566 Traitement sanglant d'une fracture de la diaphyse du tibia N 300.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Comment faut-il tarifer : - une ténolyse d'un tendon extenseur au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne; - une ténolyse du muscle cubital antérieur au niveau du poignet ? REPONSE Pour la ténolyse d'un tendon extenseur ou fléchisseur, les nos 287755 - 287766 Ténolyse des extenseurs N 150 et 287733 - 287744 Ténolyse des fléchisseurs N 225 ne sont pas d'application. Ces libellés visent la manipulation de plusieurs extenseurs ou fléchisseurs.

La ténolyse d'un tendon extenseur ou fléchisseur est visée par le libellé général prévu sous le n° 280571 - 280582 Ténolyse N 100.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Résection de la première côte et/ou d'une côte cervicale pour le traitement du syndrome du détroit thoracique, soit : 1. - par voie susclaviculaire;2. - par voie transaxillaire;3. - par voie postérieure. REPONSE En cas de résection; - soit de la 1ère côte; - soit de la côte cervicale; - soit des deux, il y a lieu d'attester la prestation 281131 - 281142 Résection d'une côte cervicale N 300, quelle que soit la voie d'abord.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Ablation d'un cerclage ou des broches d'une rotule.

REPONSE L'ablation d'un cerclage ou des broches d'une rotule doit être attestée 280033 - 280044 Enlèvement de matériel de synthèse sous-cutané N 30.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Avancement du tendon rotulien selon le procédé de Maquet, c'est-à-dire clivage au ciseau frappé de la portion antérieure du tiers proximal du tibia et maintien de cet avancement par un greffon iliaque interposé entre la tubérosité antérieure et le reste de la métaphyse tibiale.

REPONSE L'avancement du tendon rotulien selon le procédé de Maquet doit être attesté sous le n° 290916 - 290920 Ostéotomie du plateau tibial N 350.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Pour un cor surmontant un hygroma, le médecin excise le cor et résèque la bourse séreuse. Quelle est la tarification ? REPONSE A l'exclusion des résections de bourses séreuses prévues comme telles à la nomenclature et qui doivent dès lors être attestées sur base de leur numéro de code spécifique, la résection d'une bourse séreuse doit être tarifée sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Opération de la main palmée : séparation de tous les doigts unis les uns aux autres.

REPONSE D'après le libellé même des prestations nos 287895 - 287906 et 287910 - 287921, la seconde commissure rétablie, ainsi que chacune des suivantes, doivent être tarifées N 100 lorsqu'elles sont faites au cours de la même séance opératoire, la première étant tarifée N 200.

Il n'y a pas lieu d'appliquer les dispositions de l'article 15, § 4, relatives aux champs opératoires.

Le même raisonnement s'applique aux prestations n°s 287954 - 287965 et 287976 - 287980, 287991 - 288002 et 288013 - 288024.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Comment faut-il tarifer l'ablation de broches profondément situées ? REPONSE L'ablation du matériel d'ostéosynthèse profondément situé est classée dans la nomenclature des prestations de santé selon le type de matériel utilisé.

L'ablation de broches doit toujours être attestée sous le numéro 280033 - 280044 Enlèvement de matériel de synthèse sous-cutané N 30.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Lorsqu'à l'issue d'une suture d'un tendon extenseur du doigt, l'on effectue une immobilisation à l'aide d'une broche de Kirschner, comment faut-il tarifer cette dernière prestation ? REPONSE Aucune intervention supplémentaire à la prestation 287556 - 287560 Cure chirurgicale d'une rupture sous-cutanée d'un extenseur des doigts N 150 ne peut être accordée pour l'immobilisation d'un doigt à l'aide d'une broche de Kirschner après suture d'un tendon.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Quelle tarification faut-il appliquer lors d'une cure de la maladie de Dupuytren par aponévrectomie sur un ou deux rayons, accompagnée d'excision cutanée nécessitant une greffe cutanée ? REPONSE Lorsqu'à l'occasion d'une aponévrectomie palmaire partielle, une greffe est effectuée, il y a lieu d'attester sous le numéro 287350 - 287361 Aponévrectomie palmaire partielle N 200.

L'« aponévrectomie palmaire totale » prévue sous les numéros 287372 - 287383 Aponévrectomie palmaire totale N 325 et 287394 - 287405 Aponévrectomie palmaire totale avec greffe cutanée N 375 vise une aponévrectomie qui intéresse quatre rayons, c'est-à-dire l'aponévrose palmaire totale sans le pouce.

Une aponévrectomie palmaire qui concerne moins de quatre rayons doit être tarifée sous le numéro 287350 - 287361 Aponévrectomie palmaire partielle N 200, qu'elle soit effectuée avec ou sans greffe cutanée.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Comment faut-il tarifer la réfection ligamentaire de l'appareil collatéral d'une articulation interphalangienne (ou d'une articulation métacarpo-phalangienne) ? REPONSE S'il s'agit de la réfection d'un ligament interphalangien à la suite d'une laxité ligamentaire interphalangienne, la prestation doit être tarifée, par assimilation, sous le numéro 286053 - 286064 Arthrotomie ou capsulotomie interphalangienne d'un doigt N 60.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION Après une intervention chirurgicale pour fracture bimalléolaire (n° 290651 - 290662 N 250), le chirurgien porte en compte les prestations nos 280055 - 280066 N 100 + 280055 - 280066 N100/2 pour l'enlèvement du matériel de synthèse par voies d'accès profondes.

Peut-on admettre qu'en l'occurrence il y a 2 champs opératoires ou faut-il considérer l'intervention comme ayant été effectuée dans un seul champ opératoire, compte tenu du fait que, bien qu'il y ait deux voies d'accès, la réduction chirurgicale de la fracture bimalléolaire n'est tarifée que comme une seule intervention ? REPONSE L'enlèvement du matériel de synthèse placé lors de la réduction d'une fracture bimalléolaire est remboursable une seule fois sous le n° 280055 - 280066 Enlèvement de matériel de synthèse profond : vis, fils ou agrafes (quel qu'en soit le nombre) N 100 bien qu'il y ait deux incisions.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Traitement orthopédique de différentes fractures dont la contention est réalisée par un appareil plâtré unique.

REPONSE Si chaque fracture nécessite une réduction, la réduction principale est honorée à 100 % et la ou les réductions suivantes à 50 % des valeurs indiquées pour ces prestations.

Si les fractures ne nécessitent pas de réduction, ou si seulement une de ces fractures nécessite une réduction, seule l'intervention de valeur relative la plus élevée peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Comment faut-il tarifer dans les cas suivants : 1) fracture de l'avant-bras avec position angulaire très prononcée : le patient n'étant pas à jeun, on imprime un mouvement bref et sec à l'avant-bras, permettant d'appliquer un plâtre rembourré de l'avant-bras à la main.Le lendemain, cette forme de réduction s'avère insuffisante et on effectue une réduction sous anesthésie générale et contrôle T.V.; 2) un patient présente une fracture du condyle huméral avec esquilles. Le coude étant très gonflé, on applique un plâtre rembourré de l'aisselle aux doigts sans anesthésie dans le but de prévenir le glissement ultérieur et le frottement des fragments. Cinq jours plus tard, on effectue l'ostéosynthèse avec pose d'un nouvel appareil plâtré; 3) un patient a été traité pour une fracture du poignet par réduction sous narcose et immobilisation par plâtre.Lors du contrôle, 3 semaines plus tard, on constate un léger déplacement secondaire radial. La fracture ne semble consolidée ni cliniquement ni radiologiquement et l'on pose un nouveau plâtre pour réduire la déviation radiale pendant le durcissement du plâtre, mais cette intervention n'a pas été effectuée sous narcose.

REPONSE 1) La pose d'un plâtre provisoire dans l'attente d'une réduction ultérieure doit être attestée sous la rubrique « Appareils plâtrés ». Dans le cas exposé, le plâtre provisoire doit être attesté 297172 - 297183 ° Appareil plâtré : du coude N 65.

La réduction effectuée le lendemain sous anesthésie générale et contrôle T.V. est à attester 296376 - 296380 Fracture diaphysaire de l'avant-bras : deux os N 250. 2) La pose d'un plâtre provisoire dans l'attente d'une ostéosynthèse ultérieure doit être attestée sous la rubrique « Appareils plâtrés ». Dès lors, dans le cas décrit, la première prestation doit être attestée 297194 - 297205 ° Appareil plâtré : du bras N 65.

L'ostéosynthèse avec pose d'un appareil plâtré pratiquées dans le second temps, doivent être attestées 283894 - 283905 Traitement sanglant d'une fracture de la palette humérale N 350, plus 297194 - 297205 ° Appareil plâtré : du bras N65/2. 3) Lorsqu'après un traitement orthopédique de fracture avec réduction, il est procédé, dans le décours du traitement, à la pose d'un nouveau plâtre, celui-ci doit être considéré comme étant une pose d'appareil plâtré même si une correction d'axe est apportée à cette occasion. Dans le cas décrit, la première intervention doit être attestée 296391 - 296402 Fracture de l'extrémité distale d'un ou des deux os de l'avant-bras N 150.

L'intervention ultérieure doit être attestée 297135 - 297146 ° Appareil plâtré : du poignet et/ou de la main N 40.

REGLE INTERPRETATIVE 19 QUESTION Comment faut-il tarifer un traitement de fracture par traction continue ? REPONSE Quand le seul traitement définitif est le traitement par traction continue, l'intervention doit être tarifée comme un traitement de fracture avec réduction, la traction ayant été choisie comme modalité de réduction.

Si la mise sous traction constitue une modalité d'attente en vue d'une réduction ultérieure par quelque mode que ce soit, cette traction doit être attestée sous le n° 145250 - 145261 Appareillage provisoire de contention effectué d'urgence en cas de fractures ou luxations (ne peut être porté en compte qu'une fois par cas) K 12, ou s'il s'agit d'une traction trans-osseuse, sous le numéro 280114 - 280125 Remplacement de broches ou vis trans-osseuses au cours d'une traction continue N 30.

Toutefois, la tarification reprise ci-dessus ne s'applique pas lorsqu'il s'agit d'une traction continue par broche en vue d'une correction chirurgicale orthopédique de fracture d'un membre inférieur, qui est visée par la prestation 294792 - 294803 Supplément pour traction continue par broche en vue d'une correction chirurgicale orthopédique de fractures des membres inférieurs effectuée à l'occasion des prestations n°s288853 - 288864, 288875 - 288886, 289273 - 289284 à 289391 - 289402 inclus, 290474 - 290485, 290496 - 290500, 290533 - 290544, 290555 - 290566 et 290570 - 290581, N 90.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, k) (Orthopédie), notamment les règles publiées sous les rubriques 505(11)-01 et 505(11)-02 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, l) (Stomatologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION L'article 15, § 8, de la nomenclature des prestations de santé précise : « Les honoraires pour extraction de dent incluse ne sont dus que si un document radiographique, mis à la disposition du médecin-conseil, établit l'authenticité de l'inclusion. » Quelle est la signification des termes « mis à la disposition du médecin-conseil » : - Annexer à la facture - Conserver au dossier médical du patient - Conserver par le patient - Autre possibilité ? REPONSE Le médecin spécialiste en stomatologie qui a réalisé la prestation 312152 - 312163 Désinclusion et extraction d'une dent incluse par résection osseuse péricoronaire et/ou ostéotomie dentaire avec ou sans trépanation préalable K 120 doit conserver le document radiographique de contrôle dans le dossier du patient et doit le transmettre au médecin-conseil si ce dernier en fait la demande.

Un document radiographique remis au patient ne peut pas être considéré comme mis à la disposition du médecin-conseil.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 18, § 2 (Médecine nucléaire) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION La détermination du sodium et du potassium échangeables ainsi que de l'eau totale par la méthode des radio-isotopes est-elle remboursable par l'assurance ? REPONSE Pour autant que le médecin et l'institut où la prestation est effectuée soient autorisés à détenir et à utiliser des substances radioactives, conformément aux dispositions légales en la matière, la prestation est remboursable trois fois sous le n° 442212 - 442223 Test fonctionnel, circulatoire ou de dilution avec administration de produits marqués au malade, quels que soient le nombre et la complexité des examens nécessaires pour ce test (deux méthodes au moins pour la thyroïde) N 165.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Test in vivo avec enregistrement de la radioactivité au niveau de la thyroïde avec deux produits marqués, comprenant : - une étude du mécanisme de captation du Tc 99 qui n'est pas absorbé organiquement dans la thyroïde. - une étude de l'absorption organique ou synthèse hormonale avec I 131, plus scintigraphie thyroïdienne sans administration complémentaire de produit marqué.

REPONSE L'étude du mécanisme de captation du Tc 99 et l'étude de l'absorption organique ou synthèse hormonale avec I 131 constituent deux fonctions thyroïdiennes différentes.

Dès lors, la tarification doit s'établir comme il suit : 442632 - 442643 Test thyroïdien fonctionnel (cf. prestation 442234 - 442245) une seule méthode, et scintigraphie de la thyroïde N 165 et 442234 - 442245 Test thyroïdien fonctionnel, circulatoire ou de dilution avec administration de produits marqués au malade, quels que soient le nombre et la complexité des examens nécessaires pour ce test : une seule méthode N 85.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Mesure du volume globulaire par le test au Cr 51 combinée à la mesure du volume plasmatique par l'albumine marquée à l'I 131.

REPONSE Lorsque la mesure du volume globulaire par le test au Cr 51 (699075 - 699086) est combinée à la mesure du volume plasmatique par l'albumine marquée à l'I 131 (699090 - 699101), les deux molécules sont remboursables séparément et la prestation est tarifée une fois 442212 - 442223 Test fonctionnel, circulatoire ou de dilution avec administration de produits marqués au malade... N 165 pour l'ensemble des tests.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l' article 18, § 2 (Médecine nucléaire), notamment les règles publiées sous la rubrique 507(02) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé, à l'exception des règles interprétatives approuvées par le Comité de l'assurance le 7 mai 2001.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 20, § 1er, a) (Médecine interne) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Le réflexogramme achilléen comporte deux techniques : une méthode qui permet de mesurer le déplacement du pied et une méthode qui permet de mesurer la vitesse de déplacement. Peut-on facturer deux réflexogrammes, lorsque les deux techniques sont réalisées sur le même pied ou aux deux pieds ? REPONSE La prestation n° 470050 - 470061 Réflexogramme avec graphique N 8 ne peut être attestée qu'une seule fois.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour des dosages effectués dans le liquide de dialyse rénale en vue de contrôler la concentration réelle de l'eau en calcium et autres ions de l'eau ? REPONSE Ces dosages doivent être considérés comme frais de mise en route de la dialyse et sont couverts par l'intervention prévue pour les prestations de dialyse.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 20, § 1er, a) (Médecine interne) notamment les règles publiées sous la rubrique 508(01) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 22 (Physiothérapie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION La prestation n° 291012 - 291023 Trépanation du tibia N 200 est-elle remboursée lorsqu'elle a été effectuée, au titre d'acte connexe, par un médecin spécialiste agréé en médecine physique et en réadaptation ou en physiothérapie ou en rhumatologie ? REPONSE La liste des actes connexes n'est pas codifiée en raison même de la multiplicité de ces prestations et de la diversité des conditions dans lesquelles elles peuvent s'effectuer. Ils doivent répondre au souci de permettre à un médecin spécialiste de procéder lui-même aux examens qui contribuent au diagnostic d'une affection relevant de sa discipline et de parfaire par des thérapeutiques complémentaires ou accessoires les traitements relevant spécifiquement de sa spécialité.

Une intervention chirurgicale sanglante (en l'occurrence une intervention sur les os) ne peut être considérée comme prestation connexe à la spécialité de médecine physique ou de réadaptation ou physiothérapie ni à la rhumatologie.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Un physiothérapeute peut-il cumuler la prestation 109012 Avis N 2 avec des prestations techniques thérapeutiques dans des circonstances où en application de l'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, la consultation ne peut être cumulée avec les prestations thérapeutiques ? REPONSE L'article 23, § 3, de la nomenclature des prestations de santé dispose que les honoraires pour des prestations thérapeutiques ne peuvent être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin qu'à l'occasion de la consultation qui a donné lieu à la prescription d'une prestation thérapeutique, à l'occasion de la consultation d'évaluation au terme d'une série de ces prestations, ou à l'occasion de l'exécution de la prestation n° 558773 - 558784, à l'exclusion des prestations nos 558810 - 558821 et 558832 - 558843 qui constituent des séries de prestations.

Si le remboursement d'une consultation est interdit, est exclue également toute autre prestation qui constitue une partie de la consultation. En d'autres mots, la prestation 109012 ne peut pas être cumulée avec les actes techniques.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Comment peut-on attester la relaxation et l'induction du sommeil par l'émission transcérébrale d'un courant rectangulaire de basse fréquence et de faible intensité, combiné éventuellement à un courant galvanique continu de bas voltage ? REPONSE La technique décrite doit être attestée sous le n° 558670 - 558681 Ondes thérapeutiques à énergie électrique (galvanisation, ionisation, faradisation, courants électriques spéciaux) K 5 et non sous le n° 477050 - 477061 Convulsivothérapie par procédé chimique ou physique, la thérapeutique devant être réellement convulsivante - électro-narcose, par séance K 25 : l'électro-narcose visée par ce libellé est une technique de convulsivothérapie, analogue à l'électrochoc, qui nécessite l'application de courants de forte intensité et de haut voltage Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant les articles 22 et 23 (Physiothérapie), notamment les règles publiées sous la rubrique 510 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 24 (Biologie clinique) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Recherche de l'albumine urinaire et du glucose urinaire.

REPONSE La recherche qualitative de l'albumine urinaire ou du glucose urinaire n'a jamais figuré à la nomenclature des prestations de santé.

Cette recherche a toujours été considérée comme faisant partie de la consultation du médecin. Aucun remboursement n'est donc dû pour cette prestation, qu'elle ait été effectuée par un médecin ou par un pharmacien.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION L'intervention de l'assurance peut-elle être accordée pour des dosages effectués dans le liquide de dialyse rénale en vue de contrôler la concentration réelle de l'eau en calcium et autres ions de l'eau ? REPONSE Ces dosages doivent être considérés comme frais de mise en route de la dialyse et sont couverts par l'intervention prévue pour les prestations de dialyse.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Examen cytologique d'un frottis de ponction de la rate ou d'un ganglion lymphatique.

REPONSE L'examen cytologique d'un frottis de ponction de la rate ou d'un ganglion lymphatique doit être tarifé sous le n° 553055 - 553066 Examen cytologique et formule d'un frottis de ponction d'un organe hématopoïétique (avec rapport) B 1000 REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Quelles sont les conditions techniques requises pour pouvoir porter en compte à l'assurance une prestation de biologie clinique impliquant le dosage d'une substance ? REPONSE Pour pouvoir porter en compte à l'assurance une prestation de biologie clinique impliquant le dosage d'une substance, il faut avoir appliqué correctement une technique de dosage de celle-ci même si, dans certains cas, on se trouve en dehors du seuil de détection de la technique utilisée et que la substance n'est pas mesurable.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 24 (Biologie clinique) notamment les règles publiées sous la rubrique 511 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 25 (Surveillance des bénéficiaires hospitalisés) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Les honoraires pour l'accouchement comprennent les honoraires de surveillance pour la bénéficiaire hospitalisée à l'occasion de son accouchement durant une période de dix jours. Si l'accouchement est fait par un médecin, il n'y a pas de problème. Si l'accouchement est fait par une accoucheuse et qu'une surveillance médicale est indiquée, le médecin peut-il porter en compte des honoraires ? REPONSE Les honoraires payés pour l'accouchement comprennent les honoraires pour la surveillance de la bénéficiaire même lorsque l'accouchement a été fait par une accoucheuse.

Il n'est cependant pas exclu qu'un médecin spécialiste puisse être appelé auprès de la bénéficiaire par le médecin responsable de la maternité. Dans ce cas, les honoraires prévus sous le n° 599082 Honoraires pour l'examen par un médecin spécialiste d'un bénéficiaire hospitalisé à la demande du médecin qui en a la surveillance C 12 pourront être remboursés dans les conditions fixées sous cette rubrique.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Des interventions chirurgicales ne se pratiquent pas uniquement dans les services de chirurgie proprement dits. Les services d'ophtalmologie, d'oto-rhino-laryngologie, d'urologie et de gynécologie notamment procèdent à de nombreuses opérations. Au point de vue des honoraires de surveillance, le séjour dans de tels services doit-il dès lors être assimilé au séjour en service de chirurgie lorsqu'une intervention chirurgicale est pratiquée ? REPONSE La notion de service n'entre pas en ligne de compte pour le remboursement des honoraires de surveillance : c'est la prestation qui est effectuée qui est prise en considération.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Les honoraires dus pour la surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé peuvent-ils être remboursés si cette surveillance s'est exercée assez tard le 1er jour et assez tôt le jour du départ ? REPONSE L'arrêté royal du 14 septembre 1984 prévoit des honoraires journaliers forfaitaires pour la surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé.

Ces honoraires sont toujours liés à la journée d'hospitalisation.

Lorsque les conditions fixées pour le remboursement d'une journée d'hospitalisation ne sont pas remplies, l'on considère qu'il n'y a pas d'hospitalisation au sens de l'assurance et dès lors, les honoraires de surveillance ne peuvent être remboursés.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Un pédiatre établit une « attestation de soins donnés aux malades hospitalisés » pour les prestations nos 598404 C 16, 598021 C 6 et 598043 C 3 en faveur d'un nouveau-né pour lequel il n'y a cependant pas eu hospitalisation au sens propre du mot. La clinique n'a pas transmis de demande d'hospitalisation et n'a pas porté de journée d'hospitalisation en compte pour ce nouveau-né.

REPONSE Il apparaît que l'enfant n'a pas été hospitalisé pour son propre compte puisqu'aucun avis d'hospitalisation n'a été adressé à l'organisme assureur et qu'aucune journée d'entretien n'a été réclamée pour l'enfant.

Dans ces conditions, il s'agit d'un cas classique et : 1. le prix de journée d'entretien accordé pour la mère couvre l'hospitalisation de l'enfant pendant dix jours;2. les honoraires de surveillance sont couverts pendant dix jours par les honoraires payés pour l'accouchement;3. les honoraires pour l'intervention du médecin spécialiste en pédiatrie (599104 Honoraires pour l'examen clinique par le pédiatre d'un nouveau-né séjournant en service M, C 20) peuvent être remboursés au malade au maximum deux fois pendant la durée du séjour du nouveau-né en service M, à l'exclusion des prestations nos 598404 C 16, 598021 C 16 et 598043 C 3. REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Une titulaire est affiliée à un organisme assureur différent de celui de son mari. Elle accouche dans une maternité. Un pédiatre intervient dans les 10 jours.

Quel organisme assureur doit rembourser la prestation n° 599104 Honoraires pour l'examen clinique par le pédiatre d'un nouveau-né séjournant en service M, C 20 : celui du père ou celui de la mère ? REPONSE Sauf exception, pendant les 10 jours qui suivent la naissance, l'enfant n'est pas hospitalisé pour son propre compte, il suit sa mère et une seule journée d'entretien est remboursée pour les deux, au nom de la mère.

Par conséquent, lorsque la prestation 599104 C 20 est portée en compte pour un nouveau-né, il faut nécessairement qu'il y ait corrélation avec la personne pour laquelle la journée d'hospitalisation est portée en compte. Si la mère elle-même est titulaire, les prestations sont à charge de son organisme assureur et non à charge de celui de son conjoint.

Lorsque l'enfant est hospitalisé pour son propre compte, ou lorsque l'enfant reste hospitalisé au-delà de la période de 10 jours, les prestations quelles qu'elles soient, sont à charge de l'organisme assureur du titulaire dont l'enfant est le bénéficiaire.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Un bénéficiaire est hospitalisé dans une clinique neurologique (hospitalisation à temps plein). Le psychiatre traitant porte régulièrementen compte des honoraires de surveillance.

Par ailleurs, le malade se rend en consultation chez un neuropsychiatre, dont le cabinet est situé en ville, pour y suivre des séances de psychothérapie. Ce spécialiste peut-il porter en compte à chaque séance une consultation ou une séance de traitement psychothérapeutique ? REPONSE Les honoraires de surveillance remboursés pour un bénéficiaire hospitalisé couvrent les visites de tous les médecins qui participent à cette surveillance.

Le paiement des honoraires de surveillance exclut toute possibilité de rembourser des honoraires de consultation ou de visite prévus au chapitre II de la nomenclature, qu'elles aient lieu au dehors ou dans l'établissement hospitalier.

REGLE INTERPRETATIVE 7 a) La surveillance par un médecin spécialiste en pathologie interne pendant la période qui précède une première intervention thérapeutique, chirurgicale ou orthopédique ou une prestation obstétricale qui se situe ou non dans les dix premiers jours de l'hospitalisation donne lieu au remboursement des honoraires de surveillance et cela quelle que soit la durée de la période post-opératoire. Ce n'est que dans le cas où la surveillance est faite par un médecin spécialiste en pathologie externe ou un anesthésiste ou un médecin non spécialiste en pathologie externe qui pratique une intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou obstétricale et que l'intervention se situe dans les dix premiers jours de l'hospitalisation que la période d'immunisation se compte à partir du premier jour d'hospitalisation sous la surveillance d'un tel médecin (cfr. art. 25, § 2, a), 2° et 3°, de la nomenclature des prestations de santé). b) Lorsque pendant une même période d'hospi-talisation, plusieurs interventions thérapeutiques chirurgicales ou orthopédiques ou prestations obstétricales se succèdent, chaque nouvelle intervention met fin à la période d'immunisation précédente et ouvre une nouvelle période d'immunisation de 10 jours. Toutefois, les interventions chirurgicales lourdes, visées à l'article 25, § 2, a), 2°, 3e alinéa, de la nomenclature des prestations de santé, n'entraînent pas l'immunisation des honoraires de surveillance pendant dix jours. (Cette règle d'exception reste d'application lorsqu'une intervention chirurgicale non visée à l'article 25, § 2, a), 2°, 3e alinéa, de la nomenclature, précède ou suit l'intervention de chirurgie lourde). c) L'immunisation de 10 jours vise toute intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou prestation obstétricale - sanglante ou non - des chapitres IV et V de la nomenclature, y compris les plâtres mais à l'exclusion des prises de moulage, ainsi que tout traitement interventionnel percutané sous contrôle d'imagerie médicale. Toutefois, lorsque la valeur de la prestation ou de la somme de plusieurs prestations est inférieure à celle des honoraires de surveillance, le médecin peut choisir entre l'un ou l'autre de ces honoraires. d) Il n'est pas mis fin à la période d'immunisation lorsque le bénéficiaire rentre après une interruption de l'hospitalisation de moins de 4 jours (moins de 31 jours en service K, A, T, Sp-chronique, G et Tf) et dès lors, les jours d'absence sont pris en considération pour le calcul du nombre de jours immunisés.Il en est de même pour les honoraires de surveillance : les jours d'absence sont pris en considération pour le calcul du nombre de jours de surveillance pendant l'absence sans que cela implique le paiement des honoraires de surveillance.

Il n'est pas mis fin non plus à la période d'immunisation de 10 jours lorsqu'un bénéficiaire opéré passe sous la surveillance d'un médecin spécialiste en pathologie interne, ni lorsqu'il est transféré d'un service à l'autre, au sein d'un même établissement hospitalier, au sein d'hôpitaux qui ont fusionné ensemble et auxquels un numéro d'agrément unique est attribué ou encore au sein d'un même groupement d'hôpitaux tel que défini par l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter.

Par contre, en cas de transfert du bénéficiaire dans un établissement hospitalier autre que ceux visés ci-dessus, il faut considérer qu'une nouvelle période d'hospitalisation commence. e) En cas de transfert du bénéficiaire dans un autre service au sein d'un même établissement hospitalier, les honoraires de surveillance sont attestés en tenant compte du nombre de jours écoulés lors du séjour dans le service précédent.Il n'est dès lors pas permis d'attester à nouveau les honoraires de surveillance prévus en début d'hospitalisation.

La même règle s'applique aussi lorsque le transfert a lieu entre deux hôpitaux appartenant à un même groupement d'hôpitaux tel que visé à l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter ou entre deux hôpitaux qui ont fusionnés ensemble et qui ont dès lors un numéro d'agrément unique.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Honoraires de surveillance lorsqu'on effectue la prestation n° 257272 - 257283 Bronchoscopie avec extraction de corps étrangers K 120.

REPONSE L'extraction de corps étrangers par bronchoscopie étant une intervention thérapeutique de la section 5, Chirurgie, aucun honoraire de surveillance n'est dû pendant dix jours.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Un médecin ayant simultanément l'agréation de neurologue et de neurochirurgien exerce la surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé du 1 au 25.10 et réclame les honoraires suivants : 598404 C 16 x 5, 598021 C 6 x 1, 598043 C 3 x 9.

L'intervention chirurgicale pratiquée par un autre neurochirurgien se situe au 7.10. La tarification est-elle exacte ? REPONSE Du fait de sa double reconnaissance comme spécialiste en pathologie interne et en pathologie externe, le médecin tombe sous l'application des dispositions de l'article 25, § 2, a), 2°, premier alinéa, qui prévoient que : « Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou une prestation obstétricale sont couverts pendant 10 jours par les honoraires prévus pour cette intervention. Ces 10 jours se comptent à partir du premier jour d'hospitalisation du bénéficiaire sous la surveillance d'un médecin spécialiste en pathologie externe ou d'un médecin spécialiste en anesthésie. » REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Peut-on porter en compte des honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés ou des honoraires de consultation dans les cas visés à l'article 4, §§ 4, 5 et 6 de la convention nationale entre les organismes assureurs et les établissements hospitaliers ? REPONSE 1. Dans les cas énumérés à l'article 4, § 4 (maxi forfait), § 5 (forfait A, B, C ou D) et § 6 (dialyse rénale) de la convention nationale entre les organismes assureurs et les établissements hospitaliers, le régime des honoraires médicaux de surveillance doit être appliqué (article 25 de la nomenclature des prestations de santé). Des honoraires de consultation ne peuvent pas être portés en compte. 2. Dans les cas énumérés à l'article 4, § 3 (mini forfait) et § 7 (salle de plâtre) de la convention hospitalière, les patients ne peuvent pas être considérés comme des bénéficiaires hospitalisés et le régime des honoraires de surveillance n'est pas applicable en l'occurrence;les honoraires de consultation peuvent être portés en compte éventuellement dans les limites prévues par les dispositions de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Une bénéficiaire accouche en clinique sans l'aide d'un médecin ou d'une accoucheuse : peut-on rembourser les honoraires de surveillance au médecin qui assure la surveillance post-natale de l'intéressée ? REPONSE Lorsque les honoraires pour accouchement ou toute autre prestation obstétricale n'ont pas été portés en compte, notamment en raison du fait qu'aucun prestataire qualifié n'a pratiqué cette prestation, les honoraires de surveillance sont dus sur base des dispositions de l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Extractions dentaires multiples sous anesthésie générale : la condition relative à l'état général du patient n'est pas réalisée, les autres critères prévus à l'article 15, § 9, de la nomenclature des prestations de santé sont remplis : y a-t-il immunisation des honoraires de surveillance ? REPONSE Dans le cadre des dispositions de l'article 15, § 9, de la nomenclature des prestations de santé, les honoraires pour les extractions dentaires multiples sous anesthésie générale couvrent la surveillance du bénéficiaire pendant 10 jours. Si la prestation 317214 - 317225 + Extraction sous anesthésie générale, de 8 dents au moins, y compris l'alvéolectomie et les sutures éventuelles K 125 ne peut pas être attestée, les honoraires de surveillance sont dus.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Que faut-il entendre par les termes « médecin spécialiste en pathologie externe » repris à l'article 25, § 2, a), 2°, de la nomenclature des prestations de santé ? REPONSE Pour l'application des dispositions de l'article 25, § 2, a), 2°, de la nomenclature des prestations de santé, par « médecin spécialiste en pathologie externe », il faut entendre les médecins agréés dans les spécialités chirurgicales citées aux points a) à l) de l'article 14 qui débute par : « Sont considérés comme prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste dans une des disciplines relevant de la pathologie externe ».

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION Pour les cinq premiers jours d'hospitalisation, sous quels numéros faut-il attester les honoraires de surveillance du médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastro-entérologie, en neurologie, en pédiatrie ou en rhumatologie, pour un patient hospitalisé dans un service Sp-cardiopulmonaire, Sp-neurologie ou Sp-locomoteur ? REPONSE Ces honoraires de surveillance doivent être attestés sous le numéro 599384 Honoraires de surveillance du bénéficiaire hospitalisé dans un service Sp-cardiopulmonaire, Sp-neurologie ou Sp-locomoteur, quelle que soit la qualification du médecin auquel ils sont dus : les cinq premiers jours, par jour C 12 ou 598323 Honoraires de surveillance du bénéficiaire hospitalisé dans un service Sp-cardiopulmonaire, Sp-neurologie ou Sp-locomoteur, quelle que soit la qualification du médecin auquel ils sont dus : par un médecin accrédité, les cinq premiers jours, par jour C 12 + Q 30 selon le cas, et non sous le numéro 598404 Honoraires de surveillance du bénéficiaire hospitalisé dus au médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastro-entérologie, en neurologie, en pédiatrie, en rhumatologie : les cinq premiers jours, par jour C 16 ou 598146 Honoraires de surveillance du bénéficiaire hospitalisé dus au médecin accrédité spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastro-entérologie, en neurologie, en pédiatrie, en rhumatologie : les cinq premiers jours, par jour C 16 + Q 30.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION La prestation 424056 - 424060 Cardiotocographie anténatale (à l'exclusion des cardiotocographies effectuées le jour de l'accouchement) : enregistrement combiné du rythme cardio-foetal, de l'intensité et de la fréquence des contractions, d'une durée minimale d'une demi-heure, avec protocole et extraits des tracés, par jour K 25 entraîne-t-elle l'immunisation des honoraires de surveillance prévus à l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé ? REPONSE L'article 25, § 2, a) 2°, de la nomenclature des prestations de santé précise que : « Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou une prestation obstétricale ou un traitement interventionnel percutané sous contrôle d'imagerie médicale, sont couverts pendant 10 jours par les honoraires prévus pour cette intervention... ».

La prestation 424056 - 424060 K 25 est classée dans le chapitre des accouchements mais il s'agit d'un acte diagnostique.

Etant donné qu'il ne s'agit pas d'une intervention, la prestation 424056 - 424060 K 25 n'entraîne pas l'immunisation des honoraires de surveillance, prévus à l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé.

Ces honoraires de surveillance peuvent dès lors être attestés dans les conditions prévues à l'article 25 de la nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION 1. Modalité de facturation d'honoraires de consultations et d'actes techniques dans le cadre d'une mission d'un service mobile d'urgence (SMUR).2. Modalités de facturation d'honoraires de consultations des spécialistes et d'actes techniques dans le cadre du service d'urgence spécialisé agréé. En détail, il est important de savoir qui peut facturer quoi et deuxièmement, à partir de quel moment un patient admis pour surveillance dans un lit du service durgence peut être considéré comme hospitalisé (après 12 h, 24 h, 25 h etc.). 3. Existe-t-il un honoraire ou un forfait de surveillance en urgence ? Pour illustrer la question, voici quelques exemples : A) Une patiente de 21 ans est admise en urgence pour abdomen aigu avec douleurs à la fosse iliaque droite.Le médecin urgentiste examine la patiente. Il pratique un cathétérisme vésical pour un examen d'urine, demande une biologie, un abdomen aigu et une échographie du pelvis. Le chirurgien est appelé qui examine également la patiente. Il désire l'avis du gynécologue qui fait une échographie transvaginale. Comme il y a un peu de sang dans les urines, on demande l'avis de l'urologue qui fait une échographie des reins et une cystoscopie.

Tous ces examens restant négatifs, on met la patiente en surveillance pendant 24 heures. La symptomatologie persiste, on décide l'hospitalisation et on pratique une laparoscopie exploratrice.

B) Un patient collabe dans un grand magasin. Il présente une plaie ouverte au crâne et une fracture du poignet. Le SMUR étant appelé sur place, le médecin du SMUR fait une réanimation et place un cathéter veineux central. Le patient est emmené aux urgences. Il est vu par l'urgentiste qui place un cathéter vésical et suture la plaie. Il appelle le chirurgien qui réduit la fracture et met un plâtre. Il demande l'avis du neurologue qui ne trouve rien de particulier dans ses examens. Entre-temps, le patient s'est bien rétabli spontanément, refuse une surveillance supplémentaire et quitte l'hôpital de son propre gré.

C) Un patient est amené en privé, inconscient. L'urgentiste pratique une intubation, un sondage vésical. L'électrocardiogramme montre un infarctus de la paroi postérieure avec des accès de troubles de rythme. L'interniste est appelé et reprend le traitement et hospitalise le patient aux soins intensifs où une thrombolyse est installée.

D) Un patient arrive aux urgences avec une piqûre de guêpe. Il ne montre apparemment aucun symptôme aigu d'allergie. On le soigne. Il quitte l'hôpital. Après 30 minutes il revient et montre des signes évidents de détresse respiratoire avec un oedème de Quincke. Il est admis aux urgences pendant 24 heures, puis il quitte l'hôpital.

REPONSE 1. Aucune consultation ou visite à domicile ne peut être portée en compte par le médecin qui accompagne le SMUR. Les actes techniques effectués dans le cadre d'une mission du SMUR doivent être attestés sur base des numéros réservés aux patients non hospitalisés, et ce, pour autant que tous les critères fixés par la nomenclature des prestations de santé soient réalisés.

La nomenclature des prestations de santé prévoit notamment la prestation 214233-214244 Installation et surveillance de la respiration contrôlée sous intubation endotrachéale ou trachéotomie et de la fonction cardiaque avec utilisation d'un appareil de monitoring qui suit au moins en permanence l'électrocardiogramme pendant l'accompagnement du transport urgent d'un patient dans une ambulance médicalisée N 150, pour laquelle des règles d'application sont prévues à l'article 13 de la nomenclature.Cette prestation n'est pas cumulable avec la prestation 590472 Honoraires pour assistance médicale donnée par un médecin d'une fonction agréée de soins urgents spécialisés, dans le cadre d'une intervention médicale extra-muros d'un service mobile d'urgence suite à un appel au centre d'appel unifié « 100 »...

A 50.

La prestation 214233-214244 requiert la qualification de médecin spécialiste en médecine interne, cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, rhumatologie, pédiatrie, anesthésiolo-gie, chirurgie générale, neurochirurgie, ortho-pédie, chirurgie plastique, urologie ou neurologie. 2. En ce qui concerne la tarification des prestations effectuées dans le service des urgences, et en particulier en ce qui concerne la consultation, on peut rappeler la règle interprétative n° 14 : relative à l'article 2 qui prévoit que : « Le cumul entre la consultation et les honoraires de surveillance n'est pas permis dans le cas où le patient est convoqué par un médecin de l'établissement de soins, est envoyé par son médecin traitant ou entre d'urgence dans un établissement de soins, pour y être hospitalisé.» D'autre part, la circulaire OA n° 84/382 du 7 décembre 1984 précise que : « en règle générale, c'est la situation du patient au moment où la prestation est effectivement dispensée qui est déterminante pour le choix du numéro d'ordre; toutefois pour les prestations de biologie clinique, d'anatomo-pathologie ou de médecine nucléaire in vitro, le caractère « ambulant » ou « hospitalisé » doit être déterminé en fonction du moment de l'établissement de la prescription.

La qualité « d'hospitalisé » du patient est censée exister depuis l'heure et date d'admission à l'hôpital, telles que figurant sur le document de notification d'hospitalisation. » Les analyses prescrites à un patient qui se présente en urgence à l'hôpital peuvent être attestées sous les numéros réservés aux patients ambulants pour autant que les résultats soient connus avant l'hospitalisation et soient contributifs à la décision d'admission.

La consultation réellement effectuée en urgence avant que ne soit prise la décision d'hospitaliser le patient peut également être attestée. Dans ces situations imprévisibles ou d'urgence, l'on ne se trouve pas en contradiction avec la règle interprétative n° 14 susmentionnée.

Il ne peut pas s'agir d'une procédure systématique qui serait appliquée aux patients dont l'état démontre d'emblée qu'une hospitalisation s'impose.

Par ailleurs, dans le cas où un patient se présente à l'hôpital pour y être hospitalisé, subit quelques examens et est transféré ensuite dans un autre établissement hospitalier, les anayses effectuées dans le premier hôpital doivent être tarifées sous les numéros de code prévus pour les patients hospitalisés. - Les prestations doivent être attestées au nom du prestataire qui les a effectuées, pour autant qu'il possède la qualification requise par la nomenclature des prestations de santé.

Les prestations effectuées par un médecin de médecine générale porteur d'un brevet de médecine aiguë doivent être attestées au nom de ce médecin sous les numéros de code accessibles au médecin généraliste.

Toutefois, en ce qui concerne les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 1er, § 4ter, et 10, § 2 de la nomenclature.

Les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste seront attestées à 100 % (par le maître de stage) ou à 75 % (par le candidat spécialiste) selon les conditions de surveillance du stage prévues à l'article 1, § 4ter de la nomenclature des prestations de santé.

Il doit toujours s'agir de prestations effectuées dans le cadre du plan de stage approuvé par la Commission d'agréation compétente. - Un patient admis pour surveillance dans un lit du service des urgences est considéré comme hospitalisé dès le moment où le médecin juge nécessaire de le garder sous surveillance à l'hôpital, pour autant que le séjour hospitalier comprenne au moins une nuitée et que les critères médicaux de remboursement d'une journée d'hospitalisation soient rencontrés (cf. Article 9, § 1er, de l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités). 3. La nomenclature des prestations de santé ne prévoit aucun forfait de surveillance spécifique pour les patients examinés et traités en urgence. Pour les consultations et les prestations techniques urgentes, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 2, A et F et 26 de la nomenclature.

On trouve ci-dessous la réponse aux exemples concrets soumis : A. Si la nécessité d'hospitaliser la patiente n'était pas d'emblée prévisible, elle doit être considérée comme hospitalisée à partir du moment où le médecin a décidé de la mettre en surveillance pendant 24 heures.

Les actes techniques qui précèdent cette décision doivent être attestés sous les numéros de code prévus pour les patients non hospitalisés.

Le médecin urgentiste peut attester une consultation si l'hospitalisation de la patiente n'était pas d'emblée prévisible.

Une seule consultation peut être attestée pour l'examen de la patiente par les trois médecins spécialistes en pathologie externe, pour autant que la nécessité d'hospitaliser la patiente ne se soit pas imposée lors de ces différents examens et pour autant que le médecin urgentiste ne soit pas agréé lui-même dans une discipline chirurgicale.

B. Toutes les prestations effectuées pour ce patient doivent être attestées sous les numéros prévus pour les patients non hospitalisés.

C. Le patient doit être considéré comme hospitalisé dès son arrivée à l'hôpital.

D. Lors de son premier passage au service des urgences, le patient doit être considéré comme ambulant.

Il doit être considéré comme hospitalisé dès son retour dans le service des urgences.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 25 (Surveillance des bénéficiaires hospitalisés), notamment les règles publiées sous la rubrique 512 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire Dirigeant, Le Président, Fr. PRAET. D. SAUER.

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