INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE

Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 18 avril 2006 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 10 septembre 2007 la règle interprétative suivante : Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 17quater - Echographies - de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Toute grossesse à plus de 35 ans peut-elle être considérée comme une grossesse à haut risque pour laquelle peuvent être attestées les prestations d'échographie 469932-469943 Exploration échographique systématique de tous les systèmes d'organes foetaux avec protocole et documents en cas de malformation congénitale grave ou de risque prouvé N 135 ou 469910-469921 Examen échographique fonctionnel comprenant une biométrie et un profil biophysique du foetus avec ou sans mesure du flux sanguin ombilical en cas de haut risque obstétrical ou foetal documenté N 70 ? REPONSE Pour la prestation 469932-469943, le libellé doit être compris comme « ... en cas de malformation congénitale grave ou de risque prouvé de malformation congénitale grave ».

Le simple fait que la femme enceinte a plus de 35 ans est insuffisant pour faire état d'un risque prouvé. « Prouvé » n'évoque pas ici une tendance épidémiologique générale mais un risque accru prouvé dans ce cas individuel. Pour justifier l'attestation de cette prestation, d'autres arguments doivent donc être apportés comme par exemple des constatations anormales lors de l'échographie de routine, une sérologie ou une anatomo-pathologie inquiétante, des malformations congénitales dans l'anamnèse (familiale).

Pour la prestation 469910-469921 « ... en cas de haut risque obstétrical ou foetal documenté ... », il doit également s'agir d'un risque accru documenté dans le cas individuel et non d'une tendance épidémiologique constatée.

Dans les deux cas, l'âge « supérieur à 35 ans » n'est donc pas une justification suffisante.

La même réponse vaut aussi pour un médecin spécialiste en radiodiagnostic qui effectue une échographie de grossesse dans les conditions prévues à l'article 17bis, de la nomenclature.

La règle interprétative précitée entre en vigueur le 1er avril 2003.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. De Ridder Le Président, G. Perl