SERVICE PUBLIC FEDERAL SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

Protocole d'accord concernant le Plan national Multidrug Resistant Organisms (MDRO) Vu les compétences respectives dont l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution, ci-après dénommées « les Entités fédérées » disposent en matière de politique de santé, en particulier, en ce qui concerne les activités et services de médecine préventive, conformément à l'article 5, § 1er, I, 1°, c) et 2°, de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980;

Considérant que tant l'Organisation mondiale de la Santé que l'European Centre for Disease Prevention and Control et le World Economic Forum (WEF) citent la résistance microbienne comme étant une menace mondiale;

Considérant que l'émergence récente de bactéries, en particulier les entérobactéries productrices de carbapénémase (CPE), devenues résistantes aux antibiotiques de dernière ligne, est une préoccupation majeure pour les autorités de santé publique à l'échelle nationale;

Considérant que la lutte contre ces Multidrug Resistant Organisms (MDRO) requiert une collaboration et une synergie renforcées entre les différents niveaux de pouvoirs à l'échelle de notre pays afin de tenter d'enrayer son évolution;

La conférence interministérielle Santé publique a décidé de mettre sur pied une Task Force dans le but d'établir un « Plan national stratégique de lutte contre les MDRO ».

Ce plan trace les contours de l'approche ultérieure de la résistance microbienne dans notre pays et entend associer toutes les forces vives (experts, autorités publiques, acteurs de la santé, patients et associations impliquées) afin de renforcer, poursuivre et consolider l'efficience des actions à suivre, avec pour objectif de prévenir toute nouvelle propagation des MDRO et de réduire l'incidence des contaminations aux MDRO;

Considérant que le présent protocole d'accord est le résultat d'une concertation entre l'Etat fédéral et les Entités fédérées; 1. Contexte A l'occasion de l'apparition récente d'entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC), la Conférence interministérielle Santé publique a demandé aux autorités de mettre sur pied une Task Force dans le but de rédiger un plan stratégique national de lutte contre les MDRO, et qui devra tracer les contours de l'approche ultérieure de la résistance microbienne dans notre pays.Le plan stratégique national de lutte contre les MDRO a été soumise à l'avis du Conseil Supérieur de la Santé (CSS). Sur base de remarques formulées par le CSS dans son "position paper", un texte consensus, basé sur le plan stratégique national de lutte contre les MDRO a été élaboré en collaboration avec le CSS. Ce texte consensus a été validé par le CSS le 21/08/2013. Ce protocole d'accord est basé sur le texte consensus validé.

Les priorités de ce plan sont : ? une meilleure coordination de la lutte contre les MDRO; ? le renforcement de la surveillance épidémiologique et microbiologique; ? la maîtrise des infections; ? la politique antibiotique. 2. Une meilleure coordination de la lutte contre les MDRO 2.1 Commission nationale pour la lutte contre les MDRO (CNL-MDRO) Afin d'optimiser la coordination de la lutte contre les MDRO, une Commission nationale pour la lutte contre les MDRO (CNL-MDRO) sera créée au sein du Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC).

Au sein de la CNL-MDRO siègeront des représentants du BAPCOC, de l'Agence fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS), des inspections d'hygiène ou services de lutte contre les maladies infectieuses des Entités fédérées, des représentants pertinents des Entités fédérées, de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), et les membres pertinents de la TC-MDRO (NRC et WIV-ISP). La CNL-MDRO peut, le cas échéant, faire appel à des experts externes.

La CNL-MDRO est chargée : ? de valider les conclusions du CT-MDRO et de mettre en oeuvre les propositions et recommandations du CT-MDRO; ? de coordonner et de suivre les initiatives de ses membres dans la lutte contre les MDRO; ? de communiquer au sujet de la prise en charge des MDRO en Belgique, par l'entremise de sa cellule de communication, constituée des porte-parole de ses membres.

Si une analyse des coûts et bénéfices des propositions et recommandations s'impose, il peut notamment être fait appel au Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE).

Les administrations des Entités fédérées jouent un rôle d'appui dans la mise en oeuvre des initiatives retenues (p. ex. avis juridique, répartition et suivi des budgets, communication, consultation des parties prenantes).

Les inspections d'hygiène ou le service de lutte contre les maladies infectieuses des Entités fédérées et les services d'inspection des pouvoirs publics fédéraux jouent un rôle majeur dans la surveillance du bon respect des mesures sur le terrain.

La CNL-MDRO fait rapport de ses activités et des résultats de ces initiatives aux ministres compétents. Les propositions et recommandations qui dépassent les compétences et/ou les possibilités (financières) des membres de la CNL-MDRO sont soumises à la décision des ministres compétents par le biais de la Conférence interministérielle Santé publique. 2.2 Outbreak support Team (OST) Les établissements de soins confrontés à une épidémie d'infections liées aux soins (due aux MDRO) peuvent faire appel aux inspections d'hygiène et services de lutte contre les infections des Entités fédérées pour des conseils, une aide et un contrôle si nécessaire. Par le passé, les demandes d'un tel soutien émanant des hôpitaux et structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées étaient relativement limitées. Deux hôpitaux flamands touchés l'an dernier par une épidémie de CPE ont toutefois fait appel à l'Agence flamande Zorg en Gezondheid (VAZG) et au WIV-ISP. Ces demandes d'aide et de soutien ont fortement augmenté l'an passé et il faut s'attendre à ce que cette tendance persiste.

La morbidité, la mortalité et les coûts considérables liés aux infections nosocomiales justifient le déploiement d'efforts supplémentaires par les autorités. Afin de répondre à une demande d'aide croissante des établissements de soins pour la gestion des épidémies, il est essentiel que les autorités des Entités fédérées prennent les mesures nécessaires en vue d'élaborer et d'opérationnaliser un fonctionnement OST au sein de leurs services d'inspection d'hygiène et services de lutte contre les infections.

Les inspections d'hygiène et les services de lutte contre les maladies infectieuses des Entités fédérées (équipes de lutte contre les foyers épidémiques) constituent la base de l'OST; Si nécessaire ils se font assister par des experts de l'Institut scientifique de Santé publique (Surveillance nationale des infections dans les hôpitaux ou NSIH) et/ou d'autres experts externes dans le domaine de la maîtrise des infections nosocomiales et le centre national de référence (CNR) concerné.

L'OST doit contribuer à la maîtrise des foyers de MDRO dans les établissements de soins par un appui judicieux aux établissements concernés, un pilotage de ceux-ci, une intervention sur place et un contrôle si nécessaire.

L'OST fonctionne en se basant au maximum sur les recommandations et preuves scientifiques disponibles, complétées par des expériences scientifiques validées du passé. Elle met son expertise spécifique en épidémiologie et santé publique au service de l'équipe d'hygiène hospitalière ou du MCC. Les partenaires associés dans l'OST sont les équipes de lutte contre les foyers épidémiques des Entités fédérées, du WIV-ISP, le délégué du CNR concerné, l'équipe d'hygiène hospitalière et la direction de l'hôpital ou, selon le cas, le médecin coordinateur et conseiller (MCC) et la direction du centre de services de soins et de logement, et un groupe d'experts externes pertinents.

La coordination de l'OST sera assurée par la Communauté compétente, qui réalisera aussi l'enquête sur place avec l'appui du WIV-ISP. Un avis supplémentaire pourra être obtenu "sur demande" auprès d'experts externes pertinents.

La responsabilité principale et finale de l'épidémie incombe à l'hôpital ou structure d'hébergement et de soins pour personnes âgées concerné. C'est eux qui ont la charge de l'action sur place et de la communication interne et externe, éventuellement assistés en cela par l'OST et les experts externes. Chaque établissement de soins assume en effet la responsabilité finale du constat, de la prise en charge, du suivi et de la notification d'une épidémie dans l'établissement. L'OST peut toutefois contribuer à ce que la direction mette en oeuvre tous les moyens (financiers) nécessaires et prenne toutes les mesures requises, même si celles-ci peuvent être très radicales (p. ex. fermeture temporaire de certaines unités de soins, cohortage de patients infectés). 3. Le renforcement de la surveillance épidémiologique et microbiologique 3.1 Comité Technique-MDRO (TC-MDRO) Le renforcement des activités des centres nationaux de référence (CNR) est d'importance primordiale pour l'amélioration de la surveillance épidémiologique et microbiologique.

Depuis quelques années, l'INAMI libère un budget de 4 millions d'euros par an (AR du 9 février 2011) pour le financement structurel des CNR. La coordination des CNR est confiée au Medical Technical Advisory Board (MTAB) au sein du WIV-ISP. Afin d'optimiser l'évaluation des risques (risk assessment) liés aux MDRO et (la coordination de) la surveillance en matière de MDRO, les missions suivantes sont confiées au TC-MDRO: ? l'évaluation des risques liés tant à la manifestation de nouveaux MDRO qu'à l'évolution de MDRO déjà connus; ? le contrôle et l'optimisation des actions de surveillance existantes, ainsi que l'élaboration et l'implémentation de nouvelles actions de surveillance et études épidémiologiques/microbiologiques en collaboration étroite avec l'équipe de surveillance du WIV-ISP; ? l'analyse des résultats de ces actions de surveillance et études épidémiologiques/microbiologiques, et la supervision du feed-back et du rapportage de ces résultats; ? la formulation de conclusions, recommandations et propositions.

Ces missions impliquent notamment la surveillance des MDRO dans les établissements de soins aigus et chroniques et en médecine ambulatoire, la consommation d'antibiotiques susceptible de donner lieu à une résistance et la prévalence des infections liées aux soins en général, c'est-à-dire à chaque niveau de soins.

Aux réunions du TC-MDRO organisées de façon régulière, ne sont invités que le WIV-ISP (NSIH) et les CNR pertinents, comme p. ex. le CNR pour le staphylocoque doré, le CNR pour le streptocoque pulmonaire invasif, le CNR pour les entérocoques, le CNR ESBL ou CNR pour entérobactéries productrices de carbapénémases, le CNR pour Pseudomonas et Acinetobacter résistant aux antibiotiques. La composition est dynamique: dès l'émergence d'un nouveau MDRO, le CNR concerné est invité. Le cas échéant, il peut être fait appel à d'autres instances et experts.

Afin de mener à bien les actions de surveillance et études en milieu ambulatoire, il est indiqué de mettre sur pied une surveillance, par le TC-MDRO, de la résistance en dehors des hôpitaux, accompagnée ou non d'un réseau de laboratoires vigies privés et/ou d'un CNR MDRO en dehors de l'hôpital. Ce réseau de laboratoires vigies privés ou CNR MDRO en dehors de l'hôpital participera également aux réunions du TC-MDRO. Les conclusions, recommandations et propositions du TC-MDRO sont transmises aux ministres compétents, aux pouvoirs publics concernés et à la Commission nationale de lutte contre les MDRO (CNL-MDRO).

Le Conseil supérieur de la Santé (CSS) dispose d'une longue tradition en ce qui concerne le développement de directives indépendantes et scientifiquement fondées. Il doit également jouer un rôle primordial dans l'évaluation des risques (risk assessment) liés aux MDRO. Le WIV-ISP se porte garant de la transmission efficace et transparente des conclusions, recommandations et propositions du TC-MDRO de façon à permettre au collège du Conseil supérieur de la Santé (CSS), de remettre, dans un délai bien défini, leur avis sur ces conclusions, recommandations et propositions.

Dans le cadre de ses obligations internationales, la Belgique dispose d'un Risk Assessment Group (RAG), dont la coordination est assurée par le WIV-ISP. Il est recommandé que ce RAG fasse appel à l'analyse et à l'expertise du TC-MDRO concernant l'émergence de (nouveaux) MDRO afin d'évaluer l'impact de la menace aigue pour la santé publique, de la catégoriser en fonction de son niveau de risque et d'en évaluer le risque de dispersion. Le RAG peut formuler des propositions urgentes en vue de réduire la menace de dispersion.

Il est recommandé d'adapter les protocoles de la "Surveillance des infections nosocomiales" conformément à l'avis récent de la plateforme fédérale d'hygiène hospitalière. Selon cet avis, les hôpitaux aigus devraient obligatoirement dorénavant participer aux protocoles suivants : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA), septicémies au niveau de tout l'hôpital et à la surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes. A côté de cela, ils en choisissent encore un parmi les protocoles suivants : Clostridium difficile, entérocoques résistant à la vancomycine (VRE), pneumonies et bactériémies en unités de soins intensifs, ou infections des plaies opératoires. 4. Maîtrise des infections 4.1 Hôpitaux 4.1.1 Plateformes régionales de collaboration en matière d'hygiène hospitalière Il est recommandé de poursuivre les activités des plateformes régionales d'hygiène hospitalière et de la plateforme fédérale d'hygiène hospitalière, et d'implémenter le jeu d'indicateurs de qualité pour l'hygiène hospitalière. 4.1.2 Campagne de promotion de l'hygiène des mains dans les hôpitaux Les résultats des quatre campagnes précédentes ont été publiés dans Eurosurveillance. En dépit du caractère facultatif des campagnes, les chiffres de participation sont excellents : plus de 90 % des hôpitaux aigus, 2/3 des hôpitaux chroniques et 2/3 des hôpitaux psychiatriques ont participé. Le respect des directives (moyenne nationale) a augmenté durant chaque campagne, avec une augmentation de 11 % lors de la quatrième campagne jusqu'à 19 % lors de la première campagne.

L'observance enregistrée avant les campagnes a en outre augmenté au fil des ans : elle est passée de 49,6 % avant la première campagne à 62,3 % avant la quatrième campagne, de sorte que nous pouvons parler d'un effet positif permanent.

Il est recommandé de réitérer la campagne de promotion de l'hygiène des mains dans les hôpitaux tous les deux ans. 4.2 Structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées 4.2.1 Politique en matière d'infections liées aux soins Il est recommandé que les structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées, ainsi que les maisons de repos et de soins (MRS) et, à terme, les maisons de repos (MRP) disposent d'un MCC et développent une politique précise pour les infections liées aux soins.

L'implémentation et le contrôle des mesures de prévention, la formation du personnel en matière de maîtrise des infections, l'enregistrement/la surveillance des infections liées aux soins, la politique épidémiologique, antibiotique (formulaire et directives) et de vaccination, le développement d'initiatives de promotion continue de la qualité et la communication avec d'autres institutions et prestataires de soins en sont des élements essentiels.

La faisabilité de cette proposition a été évaluée entre janvier 2010 et juillet 2011 dans le cadre d'une étude pilote à laquelle ont participé 4 consortiums (chaque fois un hôpital coordinateur avec quelques structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées).

L'étude pilote sera étendue en 2013 : outre les 4 consortiums de la première étude, deux autres consortiums y participeront également, avec la formulation d'objectifs clairs (notamment l'optimisation de la collaboration avec les médecins généralistes, le développement de l'enregistrement des infections liées aux soins et des germes résistants, l'élaboration d'un jeu d'indicateurs de qualité, et la présentation d'une méthodologie et d'un instrument d'audit interne).

Au cours des prochaines années, les autorités s'attelleront au développement de la politique en matière d'infections liées aux soins dans les structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées de soins et de logement, et ce en se basant sur les résultats de ces études pilotes et après avis scientifique et débat au sein de la CNL-MDRO. En effet, compte tenu de leurs échanges courants de résidents/patients tant avec la communauté qu'avec les hôpitaux, les structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées de soins et de logement constituent un maillon important dans la propagation des MDRO. 4.2.2. Campagne de promotion de l'hygiène des mains et manuel de prévention des infections dans les structures d'hébergement et de soins pour personnes âgées.

Il convient de développer des initiatives de promotion de l'hygiène des mains et de diffuser le manuel pour la maîtrise des infections dans ces centres. 5. Politique antibiotique 5.1 Hôpitaux 5.1.1 Groupes de gestion de l'antibiothérapie En 2002, des groupes de gestion de l'antibiothérapie (GGA) ont été mis en place dans 37 hôpitaux pilotes. Au vu des résultats favorables obtenus lors de cette phase pilote, ce projet a été élargi à 61 hôpitaux en 2006. Depuis juillet 2007, tous les hôpitaux aigus et les hôpitaux chroniques comptant au moins 150 lits Sp et/ou G bénéficient d'un financement pour le fonctionnement d'un GGA au sein de leur institution (arrêté royal du 19 juin 2007). Les normes auxquelles ces groupes doivent satisfaire et les missions qu'ils doivent assurer sont définies à l'arrêté royal du 12 février 2008. Les GGA font office d'organes consultatifs à l'hôpital en ce qui concerne l'utilisation responsable des antibiotiques et la gestion des germes résistants.

Les activités des groupes de gestion de l'antibiothérapie et le soutien par le BAPCOC (formation interuniversitaire en gestion de l'antibiothérapie, journées d'étude nationales et ateliers) se poursuivront. 5.2 Pratique ambulatoire 5.2.1 Campagne de promotion de l'utilisation rationnelle d'antibiotiques La première campagne de promotion de l'utilisation rationnelle d'antibiotiques a été organisée par le BAPCOC durant l'hiver 1999-2000. A une année près, cette campagne a depuis lors été organisée chaque année. Nous en sommes donc, en 2012-2013, à la 12e édition. Cette campagne s'adresse aux médecins, aux pédiatres, aux pharmaciens et au grand public. Vu que les dentistes, les stomatologues et les parodontologues, prescrivent également souvent des antibiotiques, il est également recommandé de s'adresser à ce groupe professionnel.

Pour les prochaines éditions de la campagne, le BAPCOC souhaite réaliser, à l'intention des médecins généralistes, une intervention supplémentaire basée sur les résultats positifs mis en évidence dans le cadre d'une étude récente menée au niveau européen, à savoir le GRACE Intro Trial. L'intervention consistait en un e-learning sur les stratégies de communication (sous forme de petits films) utilisables par le médecin afin d'arriver à un dialogue constructif avec le patient sur le non-sens d'un traitement par antibiotiques pour des infections virales et des infections bactériennes banales. A cet égard, le médecin pouvait également s'inspirer d'un livret sur les infections respiratoires. L'objectif est de rendre cette formation e-learning accessible sur la plate-forme d' « health e-learning » du Conseil national pour la promotion de la qualité (CNPQ) de l'INAMI et de diffuser ces livrets aux médecins généralistes. En outre, cette intervention sera évaluée.

Il est recommandé de répéter chaque année les campagnes de promotion de l'utilisation rationnelle d'antibiotiques, complétées par une intervention à l'intention des médecins généralistes. 5.2.2 Guide des antibiotiques pour la pratique ambulatoire La première édition du guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire a été élaborée en 2006. Ce guide présente, pour chaque infection courante, un aperçu synoptique des médicaments anti-infectieux pour le traitement, le produit de premier choix et les alternatives en cas d'allergie ou en raison de l'insuffisance du médicament de premier choix. En mai 2013, la troisième édition de ce guide fut diffusée gratuitement aux médecins généralistes et aux pédiatres. Ce guide est également disponible sur www.health.fgov.be/antibiotics sous la rubrique Pratique ambulatoire.

Un nouveau guide sera régulièrement élaboré et diffusé. 5.2.3 Feed-back relatif aux données de prescription d'antibiotiques pour les médecins généralistes La Plate-forme pour la promotion de la qualité de l'INAMI a déjà communiqué à quatre reprises (la dernière fois en janvier 2010) un feed-back individuel aux médecins généralistes sur leurs données de prescriptions d'antibiotiques. L'objectif est de promouvoir l'auto-évaluation et l'amélioration de la qualité, au moyen de discussions et de réflexions au sein des groupes locaux d'évaluation de la qualité médicale (GLEM). Ce feed-back fait le lien avec le "guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire", en tant que cadre de référence pour un comportement prescripteur réfléchi en matière d'antibiotiques. De plus amples informations à cet égard sont disponibles sur http://www.riziv.be/care/fr/doctors/promotion-quality/feed-backs/feed-back-antibiotics/index.htm Le feed-back relatif aux données de prescription d'antibiotiques pour médecins généralistes doit être régulièrement répété.

Ainsi conclu à Bruxelles, le 30 septembre 2013.

Pour l'Autorité fédérale : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Mme L. ONKELINX Pour le Gouvernement flamand : Le Ministre du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN Pour le Gouvernement régional wallon : La Ministre de la Santé, de l'Action sociale et de l'Egalité des chances, Mme E. TILLIEUX Pour le Gouvernement de la Communauté française : La Ministre de la Culture, de l'Audiovisuel, de la Santé et de l'Egalité des chances, Mme F. LAANAN Pour le gouvernement de la Communauté germanophone : Le Ministre de la Famille, de la Santé et des Affaires sociales, H. MOLLERS Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale : La Membre du Collège réuni, compétente pour la politique de santé, Mme C. FREMAULT Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale : Le Membre du Collège réuni, compétent pour la politique de santé, G. VANHENGEL Pour le Collège réuni de la Commission communautaire française : La Membre du Collège en charge de la Santé, Mme C. FREMAULT