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Protocole
publié le 08 août 2014

Protocole d'Accord `Plan VHC' Vu les compétences respectives dont l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 1(...)

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08/08/2014
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SERVICE PUBLIC FEDERAL SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT


Protocole d'Accord `Plan VHC' Vu les compétences respectives dont l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution, ci-après dénommées `les Communautés' disposent en matière de politique de santé, en particulier, en ce qui concerne les activités et services de médecine préventive, conformément à l'article 5, § 1er, I, 1°, c) et 2°, de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980;

Considérant que, en Belgique, la prévalence de l'hépatite C est d'environ 1 % mais que les données manquent et que 50 % des porteurs du virus ignoreraient leur séropositivité, Considérant que l'hépatite C est une maladie grave et qu'une sensibilisation accrue, un diagnostic précoce, un accès au traitement optimal et un suivi adéquat sont dès lors indispensables, Considérant qu'une politique sanitaire intégrée en matière de VHC requiert une stratégie coordonnée, dans le respect des compétences de chacun, entre les différents acteurs impliqués dans la lutte contre le VHC, Le 18 juin 2012, la Conférence interministérielle Santé publique a décidé d'adopter un plan de lutte contre l'Hépatite C. Le Plan est le résultat d'un processus d'élaboration qui a impliqué de façon déterminante les autorités publiques de santé publique, les professionnels de la santé et les associations de patients.

Le Plan est articulé sur 6 axes stratégiques ? Prévention ? Dépistage ? Prise en charge ? Vaccination ? Recherche ? Suivi épidémiologique Le Plan propose 22 actions.

Il est joint en annexe au présent protocole Les Ministres approuvent le Plan qui pose les principes de la politique future à mener en matière de lutte contre l'Hépatite C. Il servira de référence, dans le cadre des compétences respectives des Ministres, pour mener les actions dans le cadre général de leur politique, au sein des programmes qu'ils jugeront prioritaires. Il donnera lieu à la rédaction d'un plan de mise en oeuvre élaboré sur base des priorités identifiées.

Ils s'engagent à s'accorder sur la répartition des actions relevant des compétences, à définir des priorités pour la mise en oeuvre de ces actions et à les implémenter dans les limites des moyens budgétaires disponibles.

Ils s'engagent à être attentifs, dans la mise en oeuvre du Plan, aux synergies à développer entre ce Plan et d'autres politiques menées auprès des publics identifiés dans le Plan. Ils veilleront à rationaliser les réponses apportées aux problématiques soulevées dans ce Plan et dans d'autres.

Ils s'engagent à garantir une concertation, dans la mise en oeuvre du Plan, des professionnels de santé (gastro-entérologues spécialisés en hépatologie, représentants des associations professionnelles de gastro-entérologues, médecins associés aux centres de référence SIDA, représentants des centres de traitement des assuétudes, experts de Santé publique, de l'ISP, des Communautés, des Universités, médecins généralistes, etc.) et les associations de patients. Il sera accordé une attention toute particulière à l'implication des médecins généralistes dans la mise en oeuvre des actions de dépistage du Plan.

Ainsi conclu à Bruxelles le 12 mai 2014.

Pour l'Autorité fédérale : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Mme L. ONKELINX Pour le Gouvernement flamand : Le Ministre du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN Pour le Gouvernement régional wallon : Le Ministre de la Santé, de l'Action sociale et de l'Egalité des chances, Mme E. TILLIEUX Pour le gouvernement de la Communauté française : La Ministre de la Culture, de l'Audiovisuel, de la Santé et de l'Egalité des chances, Mme F. LAANAN Für die Regierung der Deutschsprachigen Gemeinschaft: Minister für Familie, Gesundheit und Soziales H. MOLLERS Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de la Région de Bruxelles-Capitale : Le membre du Collège réuni, compétent pour la politique de santé, Pour le Collège réuni de la Commission communautaire française, La Membre du Collège en charge de la Santé, Mme C. FREMAULT Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de la Région de Bruxelles-Capitale : Le membre du Collège réuni, compétent pour la politique de santé, G. VANHENGEL

Conférence interministérielle Santé publique Plan Hépatite C 2014-2019 TABLE DES MATIERES Table des matières Table des abréviations Introduction Prévention 1. Situation actuelle 2.Recommandations Dépistage 1. Situation actuelle 1.1. Introduction 1.2. Groupes cibles 1.3. Dépistage gratuit et anonyme 1.4. Redépistage du groupe à risque des personnes guéries 1.5. Enregistrement du test 1.6. Méthodes de dépistage 2. Recommandations Prise en charge 1.Organisation de la prise en charge 1.1. Constats 1.2. Recommandations 2. Remboursement 1.1. Constats 1.2. Recommandations 3. Evaluation de la fibrose 1.1. Constats 1.2. Recommandations 4. Soutien au patient 1.1. Constats 1.2. Recommandations 5. Disponibilité des médicaments 1.1. Constats 1.2. Recommandations 6. Test PCR 1.1. Constats 1.2. Recommandations 7. Vaccination Suivi épidémiologique 1.1. Constats Ont contribué à l'élaboration de cette stratégie Bibliographie

Table des abréviations ALT : Alanine amino-transférase ARN : Acide ribonucléique EASL : European association for the study of the liver EMA : Agence européenne des médicaments INAMI : Institut national d'assurance maladie-invalidité ISP : Institut scientifique de Santé publique OMS : Organisation mondiale de la santé PCR : Polymerase chain reaction SIDA : Syndrome de l'immunodéficience humaine acquise VHB : Virus de l'Hépatite BVHC : Virus de l'Hépatite C VIH : Virus de l'immunodéficience humaine HSH : Hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes UDI : Utilisateur de drogues par voie intraveineuse En annexe un état des lieux complet de la réponse actuelle à l'hépatite C en Belgique Introduction En Belgique, des études menées en Flandre en 1993-1994 et en a 2003 ont montré respectivement des séroprévalences de 0,87 % sur prélèvement sanguin1 et de 0,12 % sur test salivaire12. Mais des données précises de prévalence de l'hépatite C manquent au niveau national, et 50 % des porteurs du virus ignoreraient leur séropositivité. Pourtant, un diagnostic précoce accroît les chances de guérison, réduit le risque de maladies graves auxquelles l'hépatite C peut mener et les risques de contamination.

En outre, parmi ceux qui connaissent leur séropositivité, moins de la moitié commencent un traitement.

Tout aussi interpellant, 60 % des belges méconnaîtraient la façon dont l'hépatite C se transmet et 70 % des belges la considéreraient comme une maladie peu ou moyennement grave. Pourtant, l'hépatite C est une maladie grave. Environ 80 % des patients infectés vont développer une hépatite chronique et 20% de ces malades chroniques évolueront vers la cirrhose, laquelle ne deviendra symptomatique que 20 à 30 ans plus tard. Et une fois le stade de cirrhose atteint, le risque de développer un cancer sera de 3 à 5 %.

Une sensibilisation accrue, un diagnostic précoce, un accès au traitement optimal, un suivi adéquat sont donc bel et bien indispensables pour le patient mais aussi pour les personnes exposées au virus de l'hépatite C. C'est pour toutes ces raisons que l'ensemble des Ministres de la Santé publique ont, le 5/5/2014, adopté un `Plan Hépatite C' lequel servira de référence, dans le cadre de leurs compétences respectives, pour mener les actions en la matière dans le cadre général de leur politique, et au sein des programmes qu'ils jugeront prioritaires.

Les principaux objectifs de ce Plan sont de réduire le nombre de contaminations, d'accroître le nombre de personnes séropositives qui connaissent leur statut précocement, et d'améliorer la prise en charge et la qualité de vie des patients.

Le Plan Hépatite C a été élaborée en collaboration étroite avec les professionnels de santé (gastro-entérologues spécialisés en hépatologie, représentants des associations professionnelles de gastro-entérologues, médecins associés aux centres de référence SIDA, représentants des centres de traitement des assuétudes, etc.) et les associations de patients.

Couvrant la période 2014-2019, le Plan fera l'objet d'une évaluation régulière de son implémentation. Dans un délai de 4 mois après son adoption, chaque autorité remettre un plan d'implémentation définissant clairement l'implication des différentes autorités par rapport aux différentes actions du Plan,, qui garantisse l'implication nécessaire de la première ligne de soins de santé, et l'incorporation dans la politique de santé générale des autorités de santé respectives. A l'occasion de chaque évaluation, elle sera soumise à adaptations éventuelles, eu regard aux évolutions rapides des traitements de l'hépatite C. Les acteurs impliqués dans l'élaboration du Plan seront impliqués dans ces évaluations. Le Plan fera l'objet d'une évaluation finale en 2019.

Prévention 1. Situation actuelle L'hépatite C reste une maladie méconnue, par la population mais aussi parfois par les médecins eux-mêmes. D'une enquête INRA de 2004, il ressort notamment que : - plus d'1 Belge sur 2 ne connaît pas l'hépatite C; - la grande majorité des Belges ignore ou sous-estime sa prévalence : seuls 12 % l'estiment à 1/100; - 45 % des Belges pensent qu'il existe un vaccin permettant de prévenir l'hépatite C; - 1 Belge sur 6 ignore que l'on peut guérir de l'hépatite C; - 72 % des Belges perçoivent l'hépatite C comme une maladie très et moyennement grave; - 6 Belges sur 10 ignorent le mode de transmission du VHC; - informés de la gravité et de la fréquence de l'hépatite C, 89 % des Belges pensent que le gouvernement devrait lancer des campagnes de dépistage et d'information, comme c'est le cas dans de nombreux autres pays occidentaux.

L'OMS et l'EASL ont édicté des règles de prévention; elles ont été rapportées dans le bulletin "Hepatitis C - Fact sheet N° 164 July 2012" de l'OMS et dans le rapport "EASL Clinical Guidelines".

Selon les recommandations de l'OMS : Le risque d'infection peut être réduit en évitant: - les injections superflues et sans précautions; - les produits sanguins peu sûrs; - de collecter et de jeter sans précaution des déchets d'objets tranchants; - la consommation de drogues illicites et le partage de matériel d'injection; - les relations sexuelles non protégées avec des personnes infectées par l'hépatite C; - le partage d'objets tranchants personnels susceptibles d'être contaminés par du sang infecté; - les tatouages, les piercings et l'acupuncture pratiqués à l'aide de matériel contaminé.

Selon les recommandations de l'EASL: - les personnes infectées par le VHC doivent éviter le partage avec d'autres personnes d'objets potentiellement contaminés par le sang tels que rasoirs, ciseaux, brosses à dents ou seringues; - l'usage du préservatif lors de relations sexuelles n'est recommandé que pour les personnes à partenaires multiples et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. - les usagers de drogues doivent être éduqués aux modes de transmission du VHC. Ils doivent subir régulièrement un test de dépistage du VHC et pouvoir disposer de seringues stériles; - les patients atteints d'hépatite C chronique doivent être vaccinés contre le VHA et le VHB. 2. Recommandations ACTION 1 : Informer et sensibiliser à la prévention du VHC Les groupes les plus exposés au risque de contamination sont : - les personnes qui, à la suite d'événements médicaux en Belgique avant le 1er juillet 1990 (date de début des tests anti-VHC du sang et de ses dérivés) ont eu : une transfusion sanguine, une intervention chirurgicale majeure (cardiaque, vasculaire, digestive, pulmonaire, gynéco-obstétrique, orthopédique ), un séjour en unité de soins intensifs, y compris les soins intensifs néonataux, un accouchement difficile, une hémorragie digestive, une transplantation de tissus, de cellules ou d'organes; - les patients dialysés; - les usagers de drogues injectables ou par voie intranasale; - les enfants nés de mère séropositive au VHC; - les partenaires sexuels et les membres du ménage de patients infectés par le VHC; - les personnes qui ont eu des tatouages, piercings, ou de l'acupuncture sans utilisation d'équipements à usage unique ou personnel; - les personnes ayant reçu des soins médicaux dans des pays à forte prévalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen Orient, Afrique, Amérique du Sud); - les patients séropositifs au VIH ou au VHB; - les patients ayant une asthénie inexpliquée; - les personnes ayant des antécédents d'ictère inexpliqué.

Pour ces groupes, il est recommandé : * de développer un message spécifique et adapté à l'attention de chaque groupe, que ce soit via l'élaboration de campagne ou d'actions spécifiques; * de fournir, outre l'information relative à la prévention primaire, une information relative à la prévention secondaire, à l'accès au dépistage et à la prise en charge; * de permettre à l'ensemble de ces groupes de disposer facilement d'une information relative aux risques auxquels ils sont exposés et aux moyens de les prévenir, et de réponses aux questions qu'ils seraient susceptibles de se poser.

Pour les groupes exposés à une contamination par relation sexuelle, l est spécifiquement recommandé de développer des actions de sensibilisation à l'utilisation du préservatif, de faire tomber les barrières et de développer les stimulants à cette utilisation, de développer un cadre propice à une sexualité sans prise de risque.

Pour les usagers de drogues injectables, il est recommandé de développer : o des actions de prévention par les pairs; o l'accès aux seringues et à l'ensemble du matériel de prévention et de réduction des risques; o un cadre légal cohérent avec les objectifs de santé publique et de réduction des risques pour les usagers de drogues; o l'intégration de la réduction des risques liés à l'usage de drogues dans les consultations de soins et de cure des personnes qui s'injectent des drogues.

Il est recommandé d'accorder une attention particulière/de développer des actions spécifiques pour les jeunes exposés au risque de s'injecter des drogues et aux jeunes usagers de drogues injectables.

ACTION 2 : Renforcer les capacités des acteurs psycho-médicosociaux Il est recommandé de renforcer, via la formation initiale et/ou continue, les capacités de tous les acteurs offrant un accompagnement médical, paramédical, psychologique ou social.

Il est recommandé d'accorder une attention toute particulière à la formation des médecins généralistes, en matière notamment de prévention mais aussi de dépistage.

A cet égard, le rôle des centres d'expertise VHC (cf. infra) s'avérera essentiel.

ACTION 3 : Développer la prévention sur la base des recommandations suivantes : - éviter et réduire la consommation de drogues; - éviter les produits sanguins peu sûrs; - éviter que ne soient collectés et jetés sans précaution des déchets d'objets tranchants; - éviter le partage d'objets tranchants personnels susceptibles d'être contaminés par du sang infecté; - éviter les tatouages, les piercings et l'acupuncture pratiqués à l'aide de matériel contaminé.

Il conviendra d'identifier les points faibles à améliorer.

Dépistage 1. Situation actuelle 1.1. Introduction La guérison dépend de la qualité du diagnostic (bonne identification du génotype, profil de résistance, etc.) et de sa précocité.

Pourtant, comme expliqué dans l'introduction, un grand nombre de personnes atteintes par le virus de l'hépatite C ne connaissent pas leur statut sérologique, 50 % des porteurs ignoreraient leur séropositivité. Plusieurs raisons peuvent l'expliquer : caractère asymptomatique de la maladie dans les premières années, méconnaissance de l'hépatite C et des comportements à risque, crainte du résultat et de ses conséquences, méfiance envers les traitements, opportunités manquées par les professionnels de la santé, etc.

La précocité du diagnostic accroît non seulement les chances de guérison mais permet d'éviter par la suite des problèmes de santé plus lourds. Elle permet aussi de réduire les risques de contamination.

Le dépistage est donc un élément crucial dans la réponse à apporter au VHC. La politique de dépistage doit permettre de réduire, parmi les personnes vivant avec le VHC, la proportion de celles qui ignorent leur statut mais aussi augmenter la proportion de celles qui, connaissant leur statut, entament un traitement. A noter qu' 1.2. Groupes cibles L'OMS et l'EASL ont émis des recommandations en matière de dépistage.

Recommandations de l'EASL : - les personnes victimes d'une blessure par une seringue contaminée par le VHC doivent subir un test ARN VHC dans les 4 semaines. Un test d'anticorps VHC et ALT doit être réalisé après 12 et 24 semaines; - les proches de patients infectés par le VHC doivent subir au moins un test d'anticorps VHC; - les professionnels des soins de santé doivent subir un test d'anticorps VHC. Les professionnels de la santé avec ARN VHC positif doivent éviter les activités présentant un risque accru de piqûre accidentelle ou de lésion de la peau ou des muqueuses; - les enfants nés de mères infectées par le VHC doivent subir un test ARN VHC 1 mois après la naissance car les anticorps VHC de la mère transmis par celle-ci peuvent subsister dans leur sang plusieurs mois après la naissance. Les mères souffrant d'hépatite C chronique sont autorisées à allaiter leur bébé pour autant qu'elles ne soient pas porteuses du VIH et ne s'injectent pas de drogues.

Recommandations de l'OMS : Doivent être dépisté(e)s : - les personnes ayant reçu du sang, des produits sanguins ou des organes avant la mise en place du dépistage pour le virus de l'hépatite C, ou là où le dépistage n'était pas encore fort répandu; - les usagers de drogues actuels ou anciens (même ceux s'étant injectés une fois des drogues il y a plusieurs années); - les personnes en hémodialyse à long terme; - les travailleurs des soins de santé; - les personnes vivant avec le VIH; - les personnes présentant des tests hépatiques anormaux ou souffrant d'une maladie hépatique; - les bébés nés de mères infectées.

Il est à noter que certains groupes à risque ne sont pas inclus dans ces recommandations : - la génération "baby-boom"; - les étrangers en provenance de pays où la prévalence est élevée (p. ex. l'Egypte) - les usagers de drogues non injectables ou se déclarant tels 1.3. Dépistage gratuit et anonyme Dans l'Euro Hepatitis Index 2012, l'existence ou non d'un dépistage anonyme et gratuit est reprise au rang des indicateurs : il n'existe pas de manière systématique dans notre pays. Nous pouvons toutefois témoigner d'une expérience de 13 ans de dépistage anonyme et gratuit du VIH en Belgique a montré que les UDI n'ont que très rarement recours spontanément à ce type de centre; les UDI n'y ont représenté que 1,4 % des consultants3. C'est alors la gratuité qui est la motivation, bien avant l'anonymat. La population des UDI peut être dépistée plus efficacement par la proposition régulière et active d'un dépistage lors de leur passage dans les structures de soins ou les programmes de réduction des risques (échange de matériel, traitement de substitution, prise en charge des assuétudes,...). Par contre, des HSH ont plus souvent recours à ce type de centre, et ce, pour des raison d'anonymat. Les centres de dépistage anonymes et gratuits existants actuellement sont donc des acteurs indiqués pour le dépistage VHC chez ces HSH (ainsi que pour des personnes en provenance de pays à prévalence élevée).

Le dépistage a actuellement et traditionnellement lieu via le médecin généraliste. On constate également que le dépistage par les médecins généraliste reste insuffisamment pratiqué dans des cas où cela s'avérerait pourtant utile. 1.4. Redépistage du groupe à risque des personnes guéries Un redépistage est nécessaire pour toutes les personnes qui ont été diagnostiquées, traitées et qui sont redevenues négatives mais qui ont repris un risque. Pour ces personnes, un nouveau dépistage au moyen du test d'anticorps classique n'est plus possible. La seule solution à ce problème serait la réalisation d'un test PCR pour évaluer une éventuelle charge virale. Toutefois, un test PCR n'est pas remboursé dans ces conditions. 1.5. Enregistrement du test Il est impossible pour un médecin de savoir si une personne a déjà subi un test pour le VHC ou non. Il n'existe aucun registre, aucune traçabilité des personnes testées ou non. En moyenne, en Belgique, 740.000 tests d'anticorps VHC sont réalisés chaque année dont 345.000 chez des nouveaux patients4. Les femmes entre 25 et 40 ans forment une grande proportion des dépistages et ne sont pas nécessairement le groupe cible. Cependant, faute de système clair mis en place, une partie de ces tests est superflue. Avec une approche systématique, il serait possible de tester plus de personnes avec le même nombre de tests. Il serait dès lors possible d'organiser le dépistage de façon plus efficace qu'aujourd'hui. 1.6. Méthodes de dépistage Actuellement, tous les tests sont des tests sanguins: le test d'anticorps VHC dans le sang et le test sanguin PCR. Pourtant, il est possible de vérifier la présence d'anticorps VHC chez une personne avec un test salivaire. Un test salivaire peut être plus simple et plus rapide qu'un test par prélèvement sanguin. Certaines personnes, en particulier les personnes qui s'injectent/se sont injectés des drogues, préfèrent ne pas (plus) être en contact avec des seringues.

La recherche sur la précision de la détection d'anticorps contre l'hépatite C dans la salive5 a démontré que ce test n'entraîne aucun faux positif, mais que des faux négatifs sont possibles (environ 12 %-16 % de personnes faussement négatives). Il conviendra dès lors que le recours possible au test salivaire fasse l'objet d'une analyse complémentaire rigoureuse par la commission de biologie clinique. Par ailleurs, il convient également de garder à l'esprit que ce type de test est surtout utile pour les patients difficiles à atteindre mais réclame des mesures spécifiques en vue d'assurer le counseling pré et post test, et en vue de garantir un bon suivi en cas de résultat positif. En outre, le test salivaire n'est qu'un indicateur et le diagnostic doit toujours être confirmé ensuite. 2. Recommandations ACTION 4 : Elaborer une stratégie nationale de dépistage du VHC Il est recommandé que soient notamment identifiés/précisés, dans le cadre de l'élaboration de cette stratégie : - Les principes de la stratégie (dépistage volontaire, consentement éclairé, confidentialité des résultats, dépistage accompagné d'une information de pré-dépistage appropriée et de conseils post-dépistage, accès au traitement, aux soins et aux services de prévention, dépistage reposant sur une évaluation du risque du patient); - Les différents modèles de dépistage (à la demande du `client', sur proposition du prestataire de soins); - Les différents points d'entrée de dépistage en veillant à ce que la combinaison des différents points d'entrée en dépistage soit mise en oeuvre en mettant en balance l'efficacité du dépistage et son coût; - Sur base des publics recommandés ci-dessus et avec un ciblage spécifique des publics au sein desquels une plus forte prévalence est observée, les publics auprès desquels le dépistage doit être assuré et le cas échéant répété (et à quelle fréquence) (en identifiant les freins au dépistage qui peuvent, pour chacun de ces publics, se présenter et en identifiant, pour chacun de ces freins, des actions correctrices à développer); - Les types de tests auquel il est recommandé de recourir; - L'information qui doit être communiquée aux personnes qui se font dépister; - Les objectifs attendus et les indicateurs de suivi et d'évaluation du dépistage en général et par modèle de dépistage; - les moyens nécessaires (en termes humains, logistiques, financiers, de connaissance) et les sources de ces moyens additionnels ou existants,) pour chaque modèle; - les éventuels risques et/ou goulots d'étranglements identifiés (par exemple en terme de financement, de législation ou de participation du public cible); - Les moyens d'évaluer les différents modèles de dépistage.

Il est recommandé de veiller spécifiquement à ce que la politique de dépistage garantisse une réduction des opportunités manquées de dépistage et que, en cas de résultat positif, le patient soit ensuite directement orienté vers la prise en charge.

Il est recommandé d'envisager que la politique de dépistage soit basée sur la liste de groupes-cibles suivante : - les personnes ayant reçu du sang, des produits sanguins ou des organes avant la mise en place du dépistage pour le virus de l'hépatite C, ou là où le dépistage n'était pas encore fort répandu; - les usagers de drogues injectables actuels ou anciens; - les personnes en hémodialyse à long terme; - les travailleurs des soins de santé; - les personnes vivant avec le VIH; - les personnes présentant des tests hépatiques anormaux ou souffrant d'une maladie hépatique; - les bébés nés de mères infectées; - les étrangers en provenance de pays où la prévalence est élevée (p. ex. l'Egypte) - les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples - les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes - les usagers de drogues non injectables ou se déclarant tels - les personnes qui ont eu des tatouages, piercings ou acuponcture sans utilisation de matériel personnel à usage unique Il conviendra toutefois d'identifier plus spécifiquement les groupes qui, au vu des données belges, doivent faire l'objet d'une attention accrue.

ACTION 5 : Permettre la réalisation d'un test sanguin VHC en hôpital Il est recommandé de permettre de se faire dépister, sur une base volontaire, auprès d'un hôpital (ou d'un centre), dans des conditions qui répondent au souci de discrétion des patients. Il est toutefois à noter que le bien-fondé des efforts qui, le cas échéant, devraient être entrepris en ce sens, devra être analysé au regard de l'existant.

Il existe en Belgique une possibilité de dépistage anonyme et gratuit pour l'hépatite C : les 3 centres conventionnés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Helpcenter Antwerpen, Elisa Bruxelles et CHU de Liège). Ces centres bénéficient d'un budget et on pour mission d'effectuer le dépistage du HIV mais aussi des autres infections sexuellement transmissibles, dont le VHC. D'autre part, tous les bénéficiaires de l'assurance soins de santé peuvent demander un test au médecin de leur choix, sans obligation de consulter le médecin traitant, et obtenir un remboursement pour le test et la consultation.

ACTION 6 : Mieux informer les médecins généralistes sur les voies d'infection possibles et les publics à dépister Il est à noter que Domus Medica a publié des recommandations de bonne pratique relatives à la prescription de tests (notamment dans le cadre du dépistage individuel de maladies transmissibles). Ces recommandations ont également été diffusées par l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité en juin 2011.

ACTION 7 : Mieux informer la population générale sur les groupes les plus exposés et le dépistage ACTION 8 : Etudier et développer la possibilité pour les personnes redevenues négatives et ayant présenté un comportement à risque par la suite d'être autorisées à subir un test PCR remboursé une fois par an La demande devra être envoyée au Conseil Technique Médical de l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité .

ACTION 9 : Organiser un suivi des dépistages réalisés Il est recommandé d'organiser un suivi des dépistages en vue de garantir au mieux que les patients ayant réalisé un dépistage, entament et observent ensuite un traitement, et en vue de permettre le développement de données relatives à l'épidémie, son évolution.

L'objectif doit être de réduire la proportion de personnes ignorant leur statut positif et de mieux cibler la politique de dépistage afin d'éviter les dépistages inutiles.

Prise en charge 1. Organisation de la prise en charge 1.1. Constats - Actuellement, il n'existe aucun hôpital qui garantisse une prise en charge multidisciplinaire du patient. En outre, les pharmaciens hospitaliers ne sont pas systématiquement consultés pour l'évaluation des interactions médicamenteuses. - Dans certains cas uniquement, des infirmières ont pour mission d'aider les patients dans l'observance du traitement, elles fournissent notamment des informations, un soutien et sont disponibles pour le patient. - Pour des questions relatives à une consultation ou un problème urgent et/ou important, le patient contacte l'hôpital. Cependant, le patient ne dispose pas d'un point de contact unique précis (SPOC) pour répondre à ses questions, par exemple en matière d'observance, d'effets secondaires, etc. - Il n'existe aucune planification systématique pour permettre au patient de bénéficier des conseils d'un dermatologue, d'un psychiatre, d'un médecin expert en médecine des assuétudes ou d'un pharmacien hospitalier. - Les médecins généralistes sont souvent mal informés en matière de prises en charge de l'hépatite 1.2. Recommandations ACTION 10 : Développer un réseau d'expertise VHC Il est recommandé de mettre en place un réseau d'expertise articulé autour de centres d'expertise.

Pour qu'un hôpital qui prend en charge des patients atteints de l'hépatite C puisse être reconnu comme un centre d'expertise, il convient qu'il garantisse au patient un accès à un : ? Gastro entérologue avec intérêt particulier pour l'hépatologie ? SPOC ? Infirmière dédiée ? Etc. (soutien psycho-social adapté à la (aux) sous-population(s) suivie(s), médecin référent extrahospitalier, gastro-entérologue, infirmière dédiée, etc.) Pour qu'un acteur puisse être reconnu comme être intégré au réseau d'expertise VHC, deux ordres de conditions devraient être rencontrés : - Celles relevant de l'acteur lui-même : o Expérience, nombre de patients, formation continue o Garanties de travail en réseau (avec notamment les spécialistes, généralistes, etc.) - (pour les centres) Celles relevant de l'environnement dans lequel il évolue : o accès aux acteurs et/ou fonctions clés définis plus haut: o Garantie d'articulation pluridisciplinaire effective de ces acteurs clés o Dispositif garantissant le maintien à jour du niveau de formation des acteurs au sein du réseau Il est recommandé que les centres d'expertise VHC soient tenus de fournir un rapport annuel aux autorités publiques sur la base d'un modèle qui aura été établi par celles-ci et qui permettra notamment de vérifier que le centre répond aux exigences, d'oeuvrer à l'amélioration constante des services fournis dans le cadre de la prise en charge des patients vivant avec le VHC et au sein du réseau, de mettre à jour les exigences au regard de l'évolution des traitements, d'identifier les points d'amélioration utiles au sein du réseau.

L'organisation du réseau d'expertise sera définie en étroite collaboration avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et l'Institut scientifique de Santé publique. 2. Remboursement 1.1. Constats Biopsie obligatoire Bien que, dans la majorité des cas, une biopsie ne soit pas requise d'un point de vue médical, elle doit toujours être pratiquée pour pouvoir prétendre à un remboursement du traitement, sauf pour les génotypes 2 et 3. Pourtant, ce test invasif implique un risque pour le patient et nécessite des soins de jour. En outre, il est à noter qu'il existe des méthodes non invasives d'évaluation de la fibrose, qui peuvent être utilisées dans certains cas.

Effort administratif Le médecin doit décrire et motiver la nécessité d'un traitement à des fins de remboursement. Actuellement, il y a peu de traitements et de médicaments différents. Mais cela changera dans le futur. Avec les nouvelles molécules, une foule de traitements deviendront possibles et nécessiteront un grand nombre de motivations par les médecins et dès lors de contrôles par l'assurance-maladie.

Critères d'évaluation La méthode d'évaluation pour le remboursement entraîne un refus de remboursement pour certaines personnes dans certains cas alors que celui-ci pourrait se justifier d'un point de vue médical. Les refus visent d'ailleurs essentiellement les patients avec des tests hépatiques normaux et il manque, à l'heure actuelle, de données précises quant à l'évolution de ce groupe de patients. 1.2. Recommandations ACTION 11 : Ne plus conditionner le remboursement du traitement à la réalisation d'une biopsie Il convient d'envisager la possibilité que la biopsie soit rendue facultative comme critère de remboursement du traitement, et les conditions dans lesquelles elle peut l'être le cas échéant. Il convient de rester toutefois attentif au fait qu'une évaluation de la fibrose doit être réalisée. Mais celle-ci peut être réalisée par d'autres moyens qu'une biopsie.

Une proposition motivée et documentée devra être élaborée et transmise à la CRM. ACTION 12 : Anticiper l'arrivée des nouveaux traitements et la surcharge administrative y afférente dans le cadre des procédures de remboursement Il est recommandé que l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité étudie en collaboration avec les centres qui prennent en charge des patients vivant avec le VHC les différentes alternatives envisageables susceptibles de réduire la charge administrative que l'arrivée des nouveaux traitements pourrait engendrer dans le cadre de la procédure de remboursement, en veillant à ce que l'Institut puisse continuer à contrôler efficacement ses dépenses en la matière et dans le souci, par ailleurs, de responsabiliser les prescripteurs.

Il est également recommandé d'étudier les pistes qui permettraient de garantir que l'accès aux nouveaux traitements soit accéléré, eu égard au fait que l'évolution des traitements en matière d'hépatite C est extrêmement rapide. Il est à noter que le projet `Unmet medical needs' qui sera prochainement mis en place permettra aux firmes d'introduire une demande de remboursement avant même l'enregistrement par l'EMA. ACTION 13 : Prendre en compte la tranche d'âge pédiatrique (2-18 ans) Il est recommandé de prendre en compte la tranche d'âge pédiatrique (2-18 ans) entre autres par le remboursement combiné destiné aux enfants chez qui l'hépatite se présente de façon particulièrement agressive sur les plans biochimique et histologique;

Il conviendra d'en faire la demande à la CRM, sur base d'études effectuées sur une population pédiatrique. 3. Evaluation de la fibrose 1.1. Constats Le test de fibrose s'effectue différemment selon l'hôpital. D'un à l'autre, le moment ou le type varient: certains hôpitaux pratiquent le test lors de la première consultation, d'autres lors de la deuxième; les tests réalisés sont les suivants : mesure de la rigidité du foie et/ou test de marqueur sérologique et/ou biopsie du foie. 1.2. Recommandations ACTION 14 : Evaluation de la fibrose en fonction des objectifs pour tous les génotypes Il est recommandé d'émettre une recommandation unique et claire à tous les hôpitaux de Belgique, de telle sorte que les spécialistes puissent pratiquer une évaluation de la fibrose, laquelle comprendra soit une combinaison des tests suivants, soit un seul d'entre eux : - Biopsie du foie - Mesure de la rigidité du foie - Test de marqueur sérologique - Etc. 4. Soutien au patient 1.1. Constats Le VHC est un virus qui requiert un traitement intensif. Il convient d'offrir au patient un soutien aussi solide que possible. Un tel soutien contribuera à accroître l'observance et le taux de réussite après traitement.

L'information du patient concernant le VHC et son traitement diffère selon l'hôpital. Il n'existe aucune information standard, et il n'existe pas de recommandations précises sur la personne qui doit informer le patient et à quel moment. Lorsque l'information est fournie par une infirmière dédiée, elle est donnée de manière plus détaillée.

Comme expliqué plus haut, pour des questions relatives à une consultation ou un problème urgent et/ou important, le patient contacte l'hôpital. Cependant, le patient ne dispose pas d'un point de contact unique précis (SPOC).

Hormis le test PCR VHC, aucun suivi structuré du patient n'est organisé après l'arrêt du traitement jusqu'au moment où on le revoit 24 semaines plus tard pour le PCR final.

Il est à noter que, avec les futurs traitements, l'observance sera plus importante parce qu'un défaut d'observance aura pour effet d'augmenter la résistance des virus. La raison en est que le traitement sera plus court et que, de ce fait, l'impact des écarts temporels dans la prise des médicaments prescrits sera plus grand. En conséquence, le suivi des patients jouera également un rôle plus crucial.

Il convient également de garder à l'esprit que certains groupes de patients présentent des besoins spécifiques (sociaux, financiers, etc.), dont il convient de tenir compte pour garantir la bonne observance du traitement. 1.2. Recommandations Outre les recommandations précédemment émises, notamment dans le chapitre `Organisation' : ACTION 15 : Mettre sur pied un point national d'information Il est recommandé de mettre sur pied un point national d'information, avec la collaboration des organisations scientifiques spécialisées.

Ce point national d'information pourrait assurer les activités suivantes : - Centralisation de toute l'information sur l'hépatite : o Information scientifique de support - médicale sur le VHC o Information liée aux soins médicaux: ? Méthodes de travail efficaces et meilleures pratiques ? Recommandations o Information générale et pratique: ? Informations sur les hôpitaux (coordonnées, ...) ? Informations sur les médicaments (sites web utiles, ...) ? Coordonnées des personnes impliquées (gastro-entérologues/hépatologues, infirmières dédiées, psychiatres, médecins experts en médecine des assuétudes, dermatologues, ...). - Mise à disposition d'informations o Site internet o Brochures à l'intention des gastro-entérologues/hépatologues et/ou infirmières dédiées o Brochures à l'intention des médecins généralistes - Communication des données de la surveillance épidémiologique et de l'évolution des patients en traitement - Permanence téléphonique (helpdesk) o De 9 à 17 heures. o Si possible 24h/24 et 7j/7 pour les questions urgentes de patients Il est recommandé que cette permanence téléphonique soit assurée via un numéro vert de type 0800. - Collaboration entre parties impliquées pour s'attaquer aux problèmes le plus vite possible : o Autorités publiques o Gastro-entérologues/hépatologues o Infirmières dédiées o Spécialistes associés o Centres de traitement des assuétudes o Organisations de patients o Industrie pharmaceutique ACTION 16 : Renforcer la capacié et le rôle des acteurs associatifs et psycho-médicosociaux Afin de répondre aux besoins spécifiques que certains groupes de patients peuvent présenter (ex. : les usagers de drogues injectables peuvent avoir des besoins spécifiques en matière de logement, d'accès aux dispositifs de réduction des risques, d'accompagnement mobile, etc. - certains patients sans logement, en défaut d'assurabilité, etc.), il est recommandé de renforcer la capacité et le rôle des acteurs associatifs et psycho-médicosociaux actifs auprès de ces groupes et susceptibles de répondre à ces besoins. Il est recommandé que la synergie, entre ceux-ci et les centres qui prennent en charge les patients, soit renforcée.

Il est recommandé de s'appuyer sur les actions déjà développées par les acteurs actifs auprès des groupes et de renforcer et pérenniser le soutien à ces actions. 5. Disponibilité des médicaments 1.1. Constats Même si les médicaments sont très spécifiques et uniquement délivrés sur prescription, l'officine hospitalière n'est pas habilitée à les délivrer. Le patient est obligé de se rendre dans une officine en dehors de l'hôpital. En outre, certaines officines ambulatoires ne veulent pas investir dans ces thérapies coûteuses.

Lorsque l'EMA a approuvé les médicaments couramment utilisés pour les traitements, ceux-ci doivent être approuvés par les gouvernements locaux. En Belgique, spécialistes et patients doivent attendre en général 1 à 2 ans de plus avant que l'accès à ces nouveaux médicaments soit possible par comparaison avec d'autres pays comme la France, par exemple. 1.2. Recommandations ACTION 17 : Examiner la possibilité pour les officines hospitalières de délivrer directement au patient les médicaments VHC Il est recommandé d'envisager la possibilité que les officines hospitalières délivrent ces médicaments. Cela offrirait les avantages suivants : - Le patient qui préfère acheter ces médicaments "dans l'anonymat" n'est pas obligé de se rendre chez son pharmacien habituel ou chez un autre établi plus loin. - Le patient a l'option d'acheter les médicaments immédiatement après avoir reçu la prescription du spécialiste.

ACTION 18 : Faciliter et accélerer l'accès aux nouveaux médicaments VHC 6. Test PCR 1.1. Constats - Il n'est pas utile de tester une personne chez qui l'infection a été éliminée par une mesure d'anticorps dans le sang. C'est pourquoi ces personnes peuvent uniquement être retestées par test sanguin PCR VHC. - On ne pratique pas plus de 4 tests PCR lors d'un traitement parce que 4 tests PCR seulement sont autorisés du point de vue du remboursement. Dans plusieurs cas cependant, un nombre accru de tests PCR permettrait d'identifier une poussée de VHC en cours de traitement et contribuerait à prévenir une nouvelle flambée de VHC. - La rapidité d'exécution et le délai d'obtention des résultats d'un test PCR dépendent du nombre de tests PCR similaires ayant déjà été demandés. Pour enregistrer des économies d'échelle, des tests PCR sont réalisés par lot. Plus le nombre de tests PCR déjà demandés est élevé, plus vite les résultats du PCR demandé seront disponibles pour le spécialiste. 1.2. Recommandations ACTION 19 : Etudier des alternatives à la limitation du nombre de tests PCR admissibles à un remboursement Il est recommandé d'étudier d'autres pistes qu'une limitation pure et simple du nombre de tests admissibles à un remboursement. Il pourrait notamment être envisagé que, plutôt qu'une limitation du nombre de tests, il soit privilégié l'obligation que ces tests soient réalisés dans les centres labellisés et qu'un contrôle a posteriori du nombre de tests réalisés et de leur opportunité soit réalisé. Il est à noter qu'une concentration de la réalisation des tests PCR dans des centres labellisés sera également de nature à accroître la rapidité d'exécution de ces tests.

Ceci peut également améliorer le suivi du traitement.

Vaccination ACTION 20 : Vacciner les patients contre le VHA et le VHB Il est recommandé d'envisager que les patients atteints d'hépatite C soient vaccinés contre le VHA et le VHB et d'étudier les conditions pour un remboursement éventuel.

Recherche ACTION 21 : Il est recommandé de soutenir la recherche dans le domaine du VHC Suivi épidémiologique 1.1. Constats Environ 650,000 à 700,000 tests de dépistage (ELISA) pour le VHC sont effectués chaque année en Belgique (données INAMI, 2007-2011). Les tests PCR moléculaires doivent être effectués afin de confirmer un test ELISA positif. Annuellement entre 4297 et 5216 tests pour le VHC (PCR) ont été analysés en Belgique (INAMI données, 2009-2011) mais pas tous à des fins de confirmation. Approximativment de 3300 analyses quantitatives et 1500 analyses de génotypage ont été réalisées (données INAMI, 2011).

Basé sur « l'échantillon permanent" (permanente steekproef) de la "intermutualistisch agentschap (IMA)", le nombre de patients nouvellement diagnostiqués a été estimé. 743,527 analyses sérologiques ont été réalisées en 2011 pour 621,683 patients. Aucune analyse sérologique précédente n'avait été effectuée pour 379,793 patients au cours des 3 dernières années, suggérant que 1/10 de la population belge a été testée sérologiquement dans les 3 ans. De plus, une incidence de 1500 infections (13.6/100.000) a été estimée sur la base des données des laboratoires sentinelles et le nombre d'analyses de génotypage effectuées. - Certains paramètres clés (à savoir la proportion annuelle des IDU actifs ainsi que la réponse virologique soutenue (RVS) chez les UDI actifs) étaient absentes de l'étude du KCE sur « hepatitec : dépistage et prévention » . La disponibilité des données de ces paramètres doit être améliorée pour permettre l'analyse (modèle de Markov) et la production de conclusions. - Le développement de la surveillance du VHC par un registre devrait être en ligne avec l'ECDC ("Enhanced Hépatite B et C surveillance en Europe". Des variables et formats harmonisés sont requis.

Actuellement, la Belgique est l'un des rares pays qui n'ont pas de système de rapportage pour cette surveillance et n'est donc pas en mesure de participer à la surveillance internationale. - L'indice Euro relatif à la prise en charge de l'hépatite mentionne l'absence d'un registre en Belgique ( http://www.hep-index.eu/) - Compte tenu de la disponibilité de nouveaux médicaments antiviraux et leur évaluation en thérapie de combinaison, de nouvelles options de traitement seront disponibles pour les patients nouvellement infectés par le VHC et pour les non répondeurs dans le cadre du traitement actuel. Un suivi du traitement et son taux de réussite en fonction du génotype sera indispensable. - En outre la détermination de la prévalence de la résistance à ces nouveaux médicaments antiviraux chez les patients nouvellement diagnostiqués est un paramètre important pour orienter le premier choix de thérapie antivirale. - Des précisions sur la prévalence et l'incidence dans la population générale et dans les groupes à risque sont demandées par les autorités nationales et régionales de santé publique. Le dépistage doit être redirigé plus spécifiquement vers certains groupes cibles pour lesquels une augmentation de la prévalence de l'infection a été démontrée par des études épidémiologiques - En raison du passage de patients entre les centres de soins, un registre pourrait stimuler la collaboration entre les hépatologues et soutenir ainsi la prise en charge des patients. - Les patients et associations de patients ont du mal à obtenir des informations claires et transparentes sur la situation actuelle en Belgique. - Actuellement, certains systèmes de surveillance ou des bases de données de santé sont disponibles tels que le réseau de surveillance des laboratoires sentinelles, le réseau de surveillance des médecins généralistes, la notification des maladies infectieuses, l'agence intermutaulistic (IMA), la base de données INAMI/INAMI. Cependant, ces bases de données ne recueillent qu'un nombre limité de paramètres et ne permettent qu'une qu'analyse et des conclusions limitées. Quelques études locales ont été menées, mais limitées à une région et ne permettant pas d'extrapoler à la situation nationale.

ACTION 22 : Développement d'une cohorte des personnes vivant avec le VHC Il est recommandé de développer une cohorte qui fournisse notamment des données sur : - Les modes de contamination; - Les comportements les plus à risque; - La précocité du diagnostic; - Le nombre de cas diagnostiqués; - Le profil des cas diagnostiqués; - La qualité de vie des patients; - L'évolution clinique des patients sous traitement; - Le nombre de personnes vivant avec le VHC sous traitement; - L'observance du traitement; - La prévalence des génotypes; - La prévalence de la résistance contre les anti-HCV; - Le succès des traitements en fonction des génotypes; - Etc.

Il conviendra de préciser les données dont il conviendrait de disposer prioritairement, en tenant des objectifs de Santé publique et des besoins liés à d'autres programmes ou exigences européennes.

Ont contribué à l'élaboration de ce Plan ? Belgian Association for the Study of Liver ? Carrefours Hépatites Aide et Contact ASBL ? Cliniques universitaires Saint-Luc ? Cliniques universitaires Erasme-ULB ? Institut scientifique de Santé publique ? Réseau Hépatite C-Bruxelles ? Universitaire Ziekenhuis Gent Bibliographie 1 : Quoilin S, Hutse V, Vandenberghe H, Claeys F, Verhaegen E, De Cock L, Van Loock F, Top G, Van Damme P, Vranckx R, Van Oyen H. A population-based prevalence study of hepatitis A, B and C virus using oral fluid in Flanders, Belgium. Eur J Epidemiol. 2007;22(3) : 195-202. Epub 2007 Mar 14. PubMed PMID : 17356926. 2 : Beutels M, Van Damme P, Aelvoet W, Desmyter J, Dondeyne F, Goilav C, Mak R, Muylle L, Pierard D, Stroobant A, Van Loock F, Waumans P, Vranckx R. Prevalence of hepatitis A, B and C in the Flemish population. Eur J Epidemiol. 1997 Apr;13(3) : 275-80. PubMed PMID : 9258525. 3 : Van Vlierberghe H, Colle I, Henrion J, Michielsen P, Delwaide J, Reynaert H, Borbath I, Martinet JP, Sprengers D, Brenard R; Belgian Assocation for the Study of the Liver steering committee. The HepCar registry : report on a one-year registration program of hepatocellular carcinoma (HCC) in Belgium. What is daily practice in HCC ? Acta Gastroenterol Belg. 2005 Oct-Dec;68(4) : 403-11. PubMed PMID : 16432990. 4 : Henrion J, De Maeght S, Deltenre P, Ghilain JM, Maisin JM, Schapira M, Heller F. Impact of hepatitis C virus infection on the aetiology of cirrhosis and hepatocarcinoma in three affiliated hospitals in southern Belgium. Acta Gastroenterol Belg. 2002 Apr-Jun;65(2) :80-2. PubMed PMID : 12148443. 5 : Micalessi MI, Gérard C, Ameye L, Plasschaert S, Brochier B, Vranckx R. Distribution of hepatitis C virus genotypes among injecting drug users in contact with treatment centers in Belgium, 2004-2005. J Med Virol. 2008 Apr;80(4) : 640-5. doi : 10.1002/jmv.21145. PubMed PMID : 18297717. 7 : Michielsen P, Brenard R, Bourgeois N, De Galocsy Ch, Delwaide J, Henrion J, Horsmans Y, Nevens F, Reynaert H, Robaeys G, Sprengers D, Van Vlierberghe H; Steering Committee Belgian Association for the Study of the Liver. Hepatitis C : screening, treatment and prevention practical guidelines. Acta Gastroenterol Belg. 2003 Jan-Mar;66(1) : 15-9. PubMed PMID : 12812144. 8 : Robaeys G, Buntinx F, Bottieau E, Bourgeois S, Brenard R, Colle I, De Bie J, Matheï C, Mulkay JP, Van Damme P, Van Ranst M, Verrando R, Michielsen P, Bourgeois N, Brenard R, de Galocsy Ch, Delwaide J, Henrion J, Horsmans Y, Michielsen P, Reynaert H, Robaeys G, Sprengers D; Steering Committee of the Belgian Association for the Study of the Liver (BASL). Guidelines for the management of chronic hepatitis C in patients infected after substance use. Acta Gastroenterol Belg. 2005 Jan-Mar;68(1) : 38-45. Review. PubMed PMID : 15832586. 9 : European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines : management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2014 Feb;60(2) : 392-420. doi : 10.1016/j.jhep.2013.11.003. Epub 2013 Dec 9. PubMed PMID : 24331294. 10 : De Maeght S, Henrion J, Bourgeois N, de Galocsy C, Langlet P, Michielsen P, Reynaert H, Robaeys G, Sprengers D, Orlent H, Adler M. A pilot observational survey of hepatitis C in Belgium. Acta Gastroenterol Belg. 2008 Jan-Mar;71(1) :4-8. PubMed PMID : 18396742. 11 : Gérard C, Delwaide J, Vaira D, Bastens B, Servais B, Wain E, Bataille C, Daenen G, Belaïche J; GLEVHE. Evolution over a 10 year period of the epidemiological profile of 1,726 newly diagnosed HCV patients in Belgium. J Med Virol. 2005 Aug; 76(4) :503-10. PubMed PMID : 15977247. 12 : Matheï C, Wollants E, Verbeeck J, Van Ranst M, Robaeys G, Van Damme P, Buntinx F. Molecular epidemiology of hepatitis C among drug users in Flanders, Belgium : association of genotype with clinical parameters and with sex- and drug-related risk behaviours. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Aug;24(8) : 514-22. PubMed PMID : 16133411. 13 : Matheï C, Robaeys G, Van Ranst M, Van Damme P, Buntinx F. The epidemiology of hepatitis C among injecting drug users in Belgium.

Acta Gastroenterol Belg. 2005 Jan-Mar; 68(1) : 50-4. Review. PubMed PMID : 15832588. 14 : De Vroey B, Moreno C, Laleman W, van Gossum M, Colle I, de Galocsy C, Langlet P, Robaeys G, Orlent H, Michielsen P, Delwaide J, Reynaert H, D'Heygere F, Sprengers D, Bourgeois S, Assene C, Vos B, Brenard R, Adler M, Henrion J, Deltenre P. Hepatitis B virus and hepatitis C virus infections in Belgium : similarities and differences in epidemics and initial management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013 May;25(5) :613-9. doi : 10.1097/MEG.0b013e32835d83a2.

PubMed PMID : 23325285. 15 : Verbeeck J, Kwanten L, D'Heygere F, Beguin A, Michiels S, Desombere I, Leroux-Roels G, Lemey P, Nevens F, Van Ranst M. HCV genotype distribution in Flanders and Brussels (Belgium) : unravelling the spread of an uncommon HCV genotype 5a cluster. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;29(11) : 1427-34. doi : 10.1007/s10096-010-1021-0. Epub 2010 Sep 10. PubMed PMID : 20830499. 16 : Verbeeck J, Peigue-Lafeuille H, Ross RS, Abergel A, Nevens F, Van der Merwe S, Van Ranst M, Henquell C. HCV genotype 5 : epidemiology and spread of an uncommon genotype. J Clin Virol. 2008 Feb; 41(2) : 170-1. PubMed PMID : 18069057. 17 : Verbeeck J, Maes P, Lemey P, Pybus OG, Wollants E, Song E, Nevens F, Fevery J, Delport W, Van der Merwe S, Van Ranst M. Investigating the origin and spread of hepatitis C virus genotype 5a. J Virol. 2006 May; 80(9) : 4220-6. PubMed PMID : 16611881; PubMed Central PMCID : PMC1472033. 18 : Moens G, Vranckx R, De Greef L, Jacques P. Prevalence of hepatitis C antibodies in a large sample of Belgian healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Mar;21(3) : 209-12.

PubMed PMID : 10738992. 19 : KCE rapport 173A "Hepatitis C : screening en preventie" https ://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/ KCE_173A_hepatitis_C.pdf 20 : Hepatitis b and c surveillance in Europe. http ://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/HepatitisB-C-surveillance-report-2006-2011.pdf

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