11 JUIN 2012. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;

Vu l'arrêté royal du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa réunion du 1er mars 2012;

Vu les propositions de la Commission nationale médico-mutualiste des 14 avril 2011 et 28 novembre 2011;

Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 11 juin 2012, Arrête :

Article 1er.Dans le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, il est inséré un Chapitre VIIIter rédigé comme suit : « CHAPITRE VIIIter. - De la prescription en imagerie médicale

Art. 22quater.Le formulaire de demande visé à l'article 17, § 12, alinéa 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est établi conformément au modèle repris à l'annexe 82. ».

Art. 2.L'annexe 82 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée aux annexes du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Bruxelles, le 11 juin 2012.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe au règlement du 11 juin 2012 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Recto Annexe 82 Formulaire de demande pour un examen en imagerie médicale (art. 17 et 17bis NPS) Par problématique clinique, un formulaire de demande distinct est exigé Identification du patient (remplir ou vignette O.A.)

Nom : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : O(Masculin O( Féminin

Informations cliniques pertinentes

Explication de la demande de diagnostic

Informations supplémentaires pertinentes

O( Allergie O( Diabète O( Insuffisance rénale O( Grossesse O( Implant

O( Autres :

Verso Examen(s) proposé(s)

Examen(s) pertinent(s) précédent(s) relatif(s) à la demande de diagnostic

O( CT O( RMN O( RX O( Echographie O( Autres :O( Inconnu

Cachet du médecin prescripteur *

Date :

Signature :

* Cachet du prescripteur avec mention du nom, prénom, adresse et numéro INAMI Vu pour être annexé au règlement du 11 juin 2012 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER. Le Président, G. PERL