Koninklijk Besluit van 09 april 2020
gepubliceerd op 24 april 2020
OpenJustice.be: Open Data & Open Source

Koninklijk besluit tot wijziging van artikel 29 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeri

bron
federale overheidsdienst sociale zekerheid
numac
2020020754
pub.
24/04/2020
prom.
09/04/2020
staatsblad
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body.pl?language=nl&(...)
Document Qrcode

Numac : 2020020754

FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID


9 APRIL 2020. - Koninklijk besluit tot wijziging van artikel 29 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 14/09/1984 pub. 16/12/2013 numac 2013000795 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. - Duitse vertaling van uittreksels sluiten tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen


FILIP, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 35, § 1, vijfde lid, en § 2, eerste lid, 1°, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 25 april 1997Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/04/1997 pub. 03/06/1997 numac 1997015057 bron ministerie van buitenlandse zaken, buitenlandse handel en ontwikkelingssamenwerking Koninklijk besluit tot overdracht in de algemene uitgavenbegroting voor het begrotingsjaar 1997 van een deel van het krediet ingeschreven op het programma 15-54-1 naar het programma 14-53-4 sluiten, bekrachtigd bij de wet van 12 december 1997;

Gelet op de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 14/09/1984 pub. 16/12/2013 numac 2013000795 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. - Duitse vertaling van uittreksels sluiten tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;

Gelet op het voorstel van de Overeenkomstencommissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen van 5 juni 2018;

Gelet op het advies van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle gegeven op 5 juni 2018;

Gelet op het advies van de Commissie voor begrotingscontrole, gegeven op 20 februari 2019;

Gelet op de beslissing van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, genomen op 25 februari 2019;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 29 mei 2019;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van 5 februari 2020;

Gelet op het advies 67.009/2 van de Raad van State, gegeven op 11 maart 2020, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken;

Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.In artikel 29, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 14/09/1984 pub. 16/12/2013 numac 2013000795 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. - Duitse vertaling van uittreksels sluiten tot vaststelling van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, laatst gewijzigd bij het koninklijk besluit van 3 oktober 2016, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° In § 1, A, wordt Hoofdgroep IX: Zitschelpen DLFO/LFO vervangen als volgt: "Hoofdgroep IX : Zitorthesen DLFO/LFO: Maatwerk 654754 - 654765 DLFO zitorthese voor rechthebbenden tot de 18de verjaardag (doelgroep A1) T 879,35 654776 - 654780 LFO zitorthese voor rechthebbenden tot de 18de verjaardag (doelgroep A1) T 725,03 654791 - 654802 DLFO zitorthese voor rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag (doelgroep A2) T 953,46 654813 - 654824 LFO zitorthese voor rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag (doelgroep A2) T 778,39 654835 - 654846 DLFO zitorthese voor rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag (doelgroep B1) T 953,46 654850 - 654861 DLFO zitorthese voor rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag (doelgroep B2) T 953,46";2° In § 1, A, wordt Hoofdgroep XI: Toebehoren, herstellen en onderhoud vervangen als volgt: "Hoofdgroep XI : Toebehoren, herstellen en onderhoud voor hoofdgroepen I t/m VIII en hoofdgroep X: Maatwerk 646531 - 646542 Herstel en onderhoud van een orthopedisch corset of van een lumbostaat in gevormd leder, in plastiek of in leder en tijk met volledig metalen geraamte, per jaar, per T 20 T 4 646553 - 646564 Herstel en onderhoud van een halsorthese, per jaar, per T 20 T 4 653376 - 653380 Herstellen en onderhoud van prefab-toestellen hoofd-hals-romp, per T 20, per jaar T 2,6 Prefab: 646590 - 646601 Luchtkussentje voor corset T 77,75 »;3° In § 1, A, wordt na hoofdgroep XI een hoofdgroep XII ingevoegd luidende als volgt: "Hoofdgroep XII : Toebehoren, herstellen en onderhoud voor hoofdgroep IX 1.Op maat gemaakte toebehoren Maatwerk: 658490 - 658501 Anatomisch gevormde hoofdsteun T 24,52 658512 - 658523 Anatomisch gevormde bovenarmsteun (per lidmaat) T 15,82 658534 - 658545 Anatomisch gevormde onderbeensteun (per lidmaat) T 46,45 658556 - 658560 Voetplaat (per voet) T 17,24 658571 - 658582 Eéndelig gevormd bilateraal onderbeensteun inclusief voetplaat T 116,33 658593 - 658604 Gevormde voetsteun met voet- en/of anatomisch gevormde enkelfixatie (per voet) T 23,66 658615 - 658626 Tafelblad op maat met fixatiesysteem (doelgroep A1) T 99,30 658630 - 658641 Afneembare abductieklos, bevestigd op de zit T 86,73 658652 - 658663 Rigide verstelbare infra-pattelaire steunbeugel voor standafwijking van de heup en/of bekkenfixatie T 160,88 658674 - 658685 Rigide verstelbare suprafemorale steunbeugel T 160,88 658696 - 658700 Afneembare rugleuning. (doelgroep A1) T 79,07 2. Individueel op maat aangepaste componenten Maatwerk: 658711 - 658722 Geleding heup (per mechanische rotatie as) T 53,46 658733 - 658744 Geleding knie (per mechanische rotatie as) T 51,93 658755 - 658766 Geleding enkel (per mechanische rotatie as) T 43,68 658770 - 658781 Grendel (per mechanische rotatie as) T 29,91 658792 - 658803 Sector (per mechanische rotatie as) T 26,28 658814 - 658825 1-assig hoofdsysteem T 32,93 658836 - 658840 3-assig hoofdsysteem T 74,01 658851 - 658862 Bekkenfixatie T 47,05 658873 - 658884 Thoraxfixatie T 62,39 658895 - 658906 Schouderfixatie (per schouder) T 32,18 3.Prefab toebehoren Prefab: 658910 - 658921 Prefab kameronderstel met trapezium fixatie of gelijkaardig bevestigingssysteem tot de 18de verjaardag (doelgroep A1) T 617,84 4. Onderhoud, herstel en aanpassing Maatwerk: 658932 - 658943 Onderhoud en herstel en aanpassing van een zitorthese, per T 20, voor het totaalbedrag van zitorthese inclusief de terugbetaalde toebehoren, per jaar T 4 Prefab: 658954 - 658965 Onderhoud en herstel en aanpassing van een kameronderstel voor een zitorthese, per T 20, voor het totaalbedrag van het kameronderstel, per jaar T 2";4° § 2 wordt vervangen als volgt: " § 2.De in § 1 bedoelde verstrekkingen (orthesen, prothesen en orthopedische toestellen) worden enkel vergoed, wanneer ze zijn voorgeschreven, zowel voor de eerste aflevering als voor de vernieuwing door een arts, specialist in de heelkunde, in de orthopedische heelkunde, in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde, in de neurochirurgie, in de fysische geneeskunde en de revalidatie, in de reumatologie, in de neurologie, in de neuropsychiatrie, in de pediatrie of in de gynaecologie-verloskunde, met uitzondering van de lumbostaat in tijk en metaal die door ieder arts mag worden voorgeschreven, van de orthopedische schoenen en voorzieningen die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 7, van de orthopedische zolen die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 8, van de myo-elektrische prothesen die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 12, van de prothesen van de onderste ledematen die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 13, van drukkledij en maskers voor zwaar verbranden die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 18 en van zitorthesen die enkel mogen worden voorgeschreven door de artsen waarvan sprake in § 26." ; 5° In de Nederlandse tekst wordt het woord "geneesheer" telkens vervangen door het woord "arts";6° In de Nederlandse tekst wordt het woord "geneesheer-specialist" telkens vervangen door het woord "arts-specialist";7° In de Nederlandse tekst wordt het woord "geneesheren-specialisten" telkens vervangen door het woord "artsen-specialisten";8° In de Nederlandse tekst wordt het woord "geneesheren" telkens vervangen door het woord "artsen";9° In de Nederlandse tekst wordt het woord "adviserend geneesheer" telkens vervangen door het woord "adviserend arts";10° na § 25 wordt een § 26 ingevoegd, luidende als volgt: " § 26.Zitorthesen DLFO/LFO 1. Definities Generische beschrijving: Orthese in de vorm van een schelp, die orthopedische ondersteuning biedt ter hoogte van minstens de dijen, het bekken, de wervelzuil en minstens 1/2 van de diepte (sagittaal vlak) van de romp ondersteunt. Generische afkorting: SeO (Seat Orthosis), DLFO/LFO Synoniem: Zitschaal, zitschelp Definitie: Een zitorthese is een extern hulpmiddel dat dient om de anatomische eigenschappen en functies van het neuromusculaire systeem en skelet te ondersteunen en eventueel te corrigeren. Het ondersteunt: de romp, het bekken en de dijen.

Topografie: De dorsolumbofemorale zitorthese (DLFO) omvat minimaal de dijen of delen ervan, het bekken, de lumbale wervelkolom, de dorsale wervelkolom en ook de volledige schouderbladen.

De lumbofemorale zitorthese (LFO) omvat minimaal de dijen of delen ervan, het bekken, de lumbale wervelkolom maar laat de schouderbladen (eventueel gedeeltelijk) vrij.

Onder individueel op maat gemaakte zitorthese wordt verstaan: Op maat gemaakt betekent aangepast aan de biomechanische en functionele eigenschappen van de rechthebbende.

EN Volledig individueel geconcipieerd en volledig op maat gemaakte zitorthese volgens driedimensionaal concept (gipsname, vacuümbag, digitalisatie, of ander driedimensionaal maatnamesysteem).

EN De onderdelen zijn vervaardigd op basis van grondstoffen (leder, vormvast materiaal, hout, metaal, textiel, ..) al dan niet in combinatie met componenten opgenomen in hoofdgroep XII.2.

EN Het vervaardigen, de aanpassing en de afwerking gebeurt in samenwerking met een orthopedische werkplaats.

Onder een component wordt verstaan: Een door de industrie aangeleverd onderdeel (stang, grendel, veermechanisme, tandwiel, gewrichten, ...) dat aangepast wordt op maat van de rechthebbende.

Onder toebehoren individueel op maat gemaakt wordt verstaan: Volledig individueel geconcipieerd en volledig op maat gemaakt toebehoren volgens driedimensionaal concept (gipsname, vacuümbag, digitalisatie, of ander driedimensionaal maatnamesysteem).

EN De toebehoren (Hoofdgroep XII.1) zijn vervaardigd op basis van grondstoffen (leder, vormvast materiaal, hout, metaal, textiel,...) al dan niet in combinatie met componenten opgenomen in Hoofdgroep XII.2.

EN Het vervaardigen, de aanpassing en de afwerking gebeurt in samenwerking met een orthopedische werkplaats.

Onder prefab toebehoren wordt verstaan: Geprefabriceerde aanpassing die als eindproduct (kant en klaar concept) door de industrie geleverd wordt aan de verstrekker. Het wordt gekozen in functie van welbepaalde maten. Een maatschema definieert de juiste maat. Het toebehoren kan aangebracht worden op een individueel op maat gemaakte zitorthese.

EN Het monteren, uitlijnen en de afwerking gebeurt met handgereedschap en indien nodig met een beperkte tussenkomst van een orthopedische werkplaats. 2. Specifieke bepalingen en specifieke voorwaarden voor de fabricatie en aflevering 2.1. De individueel op maat gemaakte zitorthese en de op maat gemaakte toebehoren kunnen enkel afgeleverd en vergoed worden indien aan al de volgende voorwaarden voldaan werd: a) de maatname wordt door de verstrekker zelf uitgevoerd, op driedimensionale wijze: gipsname, vacuümbag, digitalisatie, of ander driedimensionaal maatnamesysteem.Maten met schuifmaat en/of lintmeter kunnen ter vervollediging opgenomen worden in het technisch dossier maar zijn alleen niet voldoend; b) de afdruk van de driedimensionale maatname wordt gebruikt voor het opmaken van de zitorthese.c) de zitorthese moet minstens één maal worden gepast vooraleer de definitieve aflevering.Indien nodig worden aanpassingen uitgevoerd; d) bij de aflevering positioneert de verstrekker zelf de rechthebbende in de zitorthese met de eventuele toebehoren en voert zo nodig technische aanpassingen uit;e) de zitorthese is in overeenstemming met het medisch voorschrift;f) de zitorthese is aangepast en voldoet aan de individuele behoeften van de rechthebbende;g) alle aanwijzingen betreffende het gebruik en het onderhoud van het product worden verstrekt aan de rechthebbende of wettelijke vertegenwoordiger. De verstrekker houdt een technisch dossier bij waarin minstens de volgende gegevens worden bewaard: a) de omschrijving van het te verstrekken product;b) het bewijs van driedimensionale maatname (bv.foto's, gips, maatschema('s) en/of digitale bestanden); c) de omschrijving van de gebruikte materialen en componenten. 2.2. De prefab toebehoren mogen enkel afgeleverd en vergoed worden indien alle aanwijzingen betreffende het gebruik en het onderhoud van het product aan de rechthebbende of wettelijke vertegenwoordiger worden verstrekt. 3. Indicaties 3.1. Doelgroep Doelgroep A: rechthebbenden met een aangeboren aandoening of een aandoening of letsel opgetreden voor de 18de verjaardag: Doelgroep A1: rechthebbenden tot de 18de verjaardag Doelgroep A2: rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag Doelgroep B: rechthebbenden die vanaf de 18de verjaardag in een situatie komen die een zitorthese vereist: Doelgroep B1: rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag, na gebruik van een verzorgingsrolstoel Doelgroep B2: rechthebbenden vanaf de 18de verjaardag, in uitzonderlijke situatie 3.2. Gebruiksdoel Een individueel op maat gemaakte zitorthese is bedoeld ter ondersteuning van de rechthebbende met zowel een mobiliteits- als positioneringsprobleem.

De zitorthese is bedoeld voor definitief, langdurig en dagelijks gebruik.

De zitorthese is bedoeld voor rechthebbenden bij wie het verlies of de stoornis van de functies of anatomische eigenschappen van de rug, de zit, het hoofd en/of de bovenste ledematen en de onderste ledematen, een ondersteuning vereist. De zitorthese heeft als doel de rechthebbende te ondersteunen, te positioneren, te stabiliseren en/of te corrigeren en/of de druk- en schuifkrachten te minimaliseren om doorzitwonden te vermijden.

Deze doelstellingen kunnen enkel bereikt worden met een individueel op maat gemaakte zitorthese. Hiermee wordt bedoeld dat geen enkel terugbetaald prefab mobiliteitshulpmiddel en zijn prefab aanpassingen noch een romporthese voldoet aan de behoeften van de rechthebbende. 3.3. Functionele indicaties De rechthebbende dient te voldoen aan zowel het mobiliteitsprobleem als het positioneringsprobleem.

Door de onderstaande voorwaarden is er een decubitusrisico met nood aan het verminderen en/of herverdelen van de belasting veroorzaakt door schuif- en drukkrachten. 3.3.1. Mobiliteitsprobleem De rechthebbende behorende tot de doelgroep A heeft zeer ernstige beperkingen van de functie van de onderste ledematen, en maakt gebruik van een rolstoel voor zijn verplaatsingen.

De rechthebbende behorende tot de doelgroep B heeft zeer ernstige beperkingen van de functie van de onderste ledematen, en is volledig rolstoelgebonden voor zijn verplaatsingen. 3.3.2. Positioneringsprobleem De rechthebbende heeft een ernstig positioneringsprobleem en voldoet aan één van de twee onderstaande voorwaarden: a) Er is een ernstige stoornis van de anatomische en/of functionele eigenschappen van de wervelkolom: Uitgesproken kromming of andere stoornis in de anatomische eigenschappen van de lumbale en/of thoracale wervelkolom en/of een ernstige stoornis van de functie van de rompspieren;voor wat betreft spiersterkte en/of spiertonus: te geringe of overmatige spieractiviteit.

Door deze stoornissen kan de romp, en eventueel de schoudergordel, hoofd en nek, tijdens het langdurig zitten onmogelijk in een correcte positie gehouden worden zonder op maat gemaakte zitorthese. b) Er is een ernstige stoornis in de anatomische en/of functionele eigenschappen van de bekkengordel en/of dijbeenspieren en/of een ernstige stoornis van de functie van de spieren van de bekkengordel en/of dijbeenspieren;voor wat betreft spiersterkte en/of spiertonus: te geringe of overmatige spieractiviteit.

Door deze stoornissen kunnen het bekken en de heupen, tijdens het langdurig zitten, onmogelijk in een correcte positie gehouden worden zonder op maat gemaakte zitorthese. 4. Aanvraagprocedure verzekeringstegemoetkoming 4.1. Algemeen 4.1.1. Voorschrijvers De verstrekkingen opgenomen in § 1, A. hoofdgroepen IX en XII, worden voor de rechthebbenden behorende tot de doelgroep enkel vergoed wanneer ze zijn voorgeschreven, zowel voor de eerste aflevering als voor de hernieuwing, door een arts-specialist, in de orthopedische heelkunde, in de fysische geneeskunde en de revalidatie, in de reumatologie, in de neurologie, in de neuropsychiatrie of in de pediatrie 4.1.2. Procedure bij de eerste aanvraag 4.1.2.1. Algemene bepalingen voor alle rechthebbenden Bij de eerste aanvraag van een individueel op maat gemaakte zitorthese dient het voorschrift opgemaakt te worden door een multidisciplinair team en wordt ondertekend door de arts-specialist vermeld in 4.1.1. en de ergotherapeut en/of kinesitherapeut van dit team.

De verstrekker dient een aanvraag in voor verzekeringstegemoetkoming van een individueel op maat gemaakte zitorthese bij de adviserend arts van het ziekenfonds van de rechthebbende. Deze aanvraag bestaat uit het medisch voorschrift en het motiveringsrapport.

Er is een akkoord van de adviserend arts vereist voorafgaand aan de aflevering voor alle rechthebbenden.

De adviserend arts reageert binnen de 25 werkdagen op de ingediende aanvraag. Die reactie kan de volgende beslissingen inhouden: a) de aanvraag wordt goedgekeurd.b) de aanvraag wordt afgekeurd met opgave van een grondige motivatie.c) de aanvraag is onvolledig of vergt bijkomende informatie.In dit geval heeft de adviserend arts opnieuw 25 werkdagen om zijn beslissing te nemen te rekenen vanaf de datum van ontvangst van deze bijkomende informatie. d) de rechthebbende wordt onderworpen aan een fysiek onderzoek.De beslissingstermijn van de adviserend arts wordt verlengd met 25 werkdagen.

Bij ontstentenis van een antwoord van de adviserend arts binnen de voormelde termijnen, is de ingediende aanvraag goedgekeurd.

De aflevering dient te gebeuren binnen een termijn van 75 werkdagen volgend op de datum van de goedkeuring van de adviserend arts, behoudens een bewezen overmacht.

De verstrekker brengt de rechthebbende op de hoogte dat de zitorthese ten laste valt van de rechthebbende indien de aflevering op zijn vraag geschiedt vóór de beslissing van de adviserend arts gekend is. In geval van geschil moet het bewijs dat de informatie is verstrekt door de orthopedist worden geleverd.

Na aflevering wordt het getuigschrift van aflevering opgestuurd naar het ziekenfonds van de rechthebbende.

De adviserend arts kan na een aflevering nagaan of deze conform het medisch voorschrift en de bepalingen van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen werd uitgevoerd. 4.1.2.2. Bijkomende bepalingen voor de rechthebbende behorende tot doelgroep B1: Om in aanmerking te komen voor een verzekeringstegemoetkoming van een individueel op maat gemaakte zitorthese voor de rechthebbende behorende tot doelgroep B1, moeten naast de bepalingen uit 4.1.2.1. ook aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: De rechthebbende heeft sinds zijn verworven letsel of aandoening gebruik gemaakt van een terugbetaalde manuele verzorgingsrolstoel.

Hieruit blijkt dat de mobiliteits- en positioneringsproblemen onvoldoende worden opgelost met de verzorgingsrolstoel.

De arts die de manuele verzorgingsrolstoel voorschreef of de behandelende arts, verwijst in dat geval de rechthebbende naar de arts-specialist vermeld in 4.1.1. door en maakt een verwijzingsverslag op. Daaruit moet blijken hoelang de rechthebbende gebruik heeft gemaakt van de verzorgingsrolstoel en waarom deze onvoldoende steun geeft en niet meer voldoet aan de noden van de rechthebbende. Deze motivatie wordt bij het voorschrift voor de zitorthese gevoegd.

Nadien moet het voorschrift voor een zitorthese worden opgemaakt door de arts-specialist vermeld in 4.1.1., en mee ondertekend door een ergotherapeut, of een kinesitherapeut, of een verpleegkundige die instaat voor de dagelijkse zorg van de rechthebbende. 4.1.2.3. Bijkomende bepalingen voor de rechthebbende behorende tot doelgroep B2: Om in aanmerking te komen voor een verzekeringstegemoetkoming van een individueel op maat gemaakte zitorthese voor de rechthebbende behorende tot doelgroep B2, moeten naast de bepalingen uit 4.1.2.1. ook aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: De rechthebbende moet zich in de volgende uitzonderlijke situatie bevinden: de ernst van de anatomische en/of functionele afwijkingen en van het positioneringsprobleem is van die aard dat redelijkerwijs kan voorzien worden dat met een manuele verzorgingsrolstoel geen afdoende oplossing kan worden geboden.

De uitzonderlijkheid van de situatie dient omstandig aangetoond te worden in het medisch voorschrift. Dit wordt opgemaakt door de voorschrijvend arts-specialist vermeld in 4.1.1., samen met een ergotherapeut en/of een kinesitherapeut. De behandelende arts of een verpleegkundige kunnen facultatief mee ondertekenen.

De adviserend arts neemt binnen de 25 werkdagen na ontvangst van de aanvraag een beslissing en dit na een fysiek onderzoek van de rechthebbende.

Bij ontstentenis van een antwoord van de adviserend arts binnen de voormelde termijnen, is de ingediende aanvraag goedgekeurd. 4.1.3. Procedure bij de hernieuwing 4.1.3.1. Hernieuwing van een individueel op maat gemaakte zitorthese en bijhorende toebehoren /componenten, voor alle rechthebbenden In geval van hernieuwing van een individueel op maat gemaakte zitorthese door een verstrekking voor dezelfde doelgroep met identieke toebehoren en met een zelfde concept, dient de verstrekker een kennisgeving in. Deze kennisgeving bestaat uit het medisch voorschrift en het getuigschrift van aflevering.

Het medisch voorschrift wordt opgemaakt door de arts-specialist vermeld in 4.1.1. 4.1.3.2. Hernieuwing van een individueel op maat gemaakte zitorthese en bijhorende toebehoren/componenten waarbij verandering van concept plaats vindt, voor alle rechthebbenden Onder verandering van concept wordt verstaan: a) wijziging van indicatie ten gevolge van een anatomische en/of functionele evolutie van de rechthebbende, die een andere benadering van de positionering vereist of b) evolutie van LFO naar DLFO (of omgekeerd) of c) toevoeging van hoofdsteun en/of been- of voetsteunen en/of armsteunen en/of abductieklos of d) een nieuwe conceptuele techniek ten gevolge van technologische evoluties die toegepast wordt Hernieuwing doelgroep A: Het medisch voorschrift wordt opgemaakt door de arts-specialist vermeld in 4.1.1 en mee ondertekend door een ergotherapeut, of een kinesitherapeut, of een verpleegkundige die instaat voor de dagelijkse zorg van de rechthebbende, of door de behandelende arts.

Er is een akkoord van de adviserend arts vereist voorafgaand aan de aflevering.

Hernieuwing doelgroep B: Het medisch voorschrift wordt opgemaakt door de arts-specialist vermeld in 4.1.1.

Er is een akkoord van de adviserend arts vereist voorafgaand aan de aflevering 4.1.3.3. Hernieuwing van een kameronderstel De verstrekking 658910 - 658921 kan slechts om de drie jaar worden hernieuwd met een maximum van vier verstrekkingen per rechthebbende, tot zijn 18de verjaardag. 4.1.3.4. Voortijdige hernieuwing voor alle rechthebbenden Indien zich bij de rechthebbende onvoorziene en belangrijke wijzigingen voordoen van de functies van het bewegingssysteem of van de anatomische eigenschappen, en er een voortijdige hernieuwing noodzakelijk is, dan kan de verstrekker hiervoor een aanvraag richten tot de adviserend arts.

De gemotiveerde aanvraag voor voortijdige hernieuwing van de DLFO/LFO en/of zijn toebehoren en componenten omvat: a) het medisch voorschrift van de arts-specialist vermeld in 4.1.1. met daarop een medische verantwoording voor de voortijdige hernieuwing met vermelding van de evolutie van de anatomische en functionele toestand tussen de datum van de vorige aflevering en de aanvraag voor voortijdige hernieuwing; b) het motiveringsrapport opgemaakt door de verstrekker. De tegemoetkoming voor voortijdige vervanging mag niet worden toegestaan voor toestellen die kunnen worden hersteld of aangepast, voor toestellen die slecht vervaardigd zijn en dus niet geschikt zijn voor de rechthebbende, of ingeval van verlies of van beschadiging door nalatigheid.

Er is een akkoord van de adviserend arts vereist voorafgaand aan de aflevering. 4.2. Documenten 4.2.1. Medisch voorschrift In het medisch voorschrift omschrijft de voorschrijvend arts-specialist vermeld in 4.1.1 (en/of eventueel het multidisciplinair team) de diagnose en de huidige medische situatie (aard en ernst van de mobiliteits- en positioneringsproblemen en van de anatomische en/of functionele afwijkingen).

Het medische voorschrift wordt ondertekend door de voorschrijver en naargelang de doelgroep door een ergotherapeut en/of een kinesist en/of een verpleegkundige die voor de dagelijkse verzorging van de rechthebbende instaat en/of de behandelend arts (zie 4.1.2. en 4.1.3.).

Voor het opmaken van het medisch voorschrift moet gebruik gemaakt worden van het model vastgelegd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op voorstel van de overeenkomstencommissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen.

Voor doelgroep B1 dient een verwijzingsverslag van de arts die de verzorgingsrolstoel voorschreef of van de behandelde arts naar de arts-specialist vermeld in 4.1.1. bijgevoegd te worden.

Voor doelgroep B2 dient de uitzonderlijkheid van de situatie omstandig gemotiveerd te worden in het medisch voorschrift. 4.2.2. Motiveringsrapport In het motiveringsrapport wordt het concept van de individueel op maat gemaakte zitorthese en alle toebehoren/componenten, omschreven en omstandig gemotiveerd met vermelding van de overeenkomstige verstrekkingen. Dit document wordt steeds door de verstrekker ingevuld.

Voor het opmaken van het motiveringsrapport moet gebruik gemaakt worden van het model vastgelegd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op voorstel van de overeenkomstencommissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen. 4.2.3. Getuigschrift voor aflevering Het getuigschrift voor aflevering wordt door de verstrekker opgemaakt.

Het getuigschrift wordt door de rechthebbende of zijn wettelijke vertegenwoordiger zoals bepaald in de wet van 22 augustus 2002Relevante gevonden documenten type wet prom. 22/08/2002 pub. 26/09/2002 numac 2002022737 bron ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu Wet betreffende de rechten van de patiënt sluiten betreffende de rechten van de patiënt, ondertekend bij aflevering.

Voor het opmaken van het getuigschrift voor aflevering moet gebruik gemaakt worden van het model vastgelegd door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging op voorstel van de overeenkomstencommissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen. 4.2.4. Bewijsstuk De verstrekker bezorgt de rechthebbende eveneens een bewijsstuk met alle noodzakelijke informatie (verstrekkingen, aangerekende prijs, terugbetalingsprijs, bedrag ten laste van de rechthebbende, afleveringsdatum, naam verstrekker) met als doel de rechthebbende te informeren. 5. Hernieuwingstermijnen De verstrekkingen opgenomen in § 1, A.hoofdgroepen IX en XI mogen worden hernieuwd na een termijn vanaf de datum van vorige aflevering van: a) één jaar voor de rechthebbenden aan wie de vorige individueel op maat gemaakte zitorthese is afgeleverd vóór de 18de verjaardag.b) drie jaar voor de rechthebbenden aan wie de vorige individueel op maat gemaakte zitorthese is afgeleverd vanaf de 18de verjaardag en vóór de 65ste verjaardag.c) vijf jaar voor de rechthebbenden aan wie de vorige individueel op maat gemaakte zitorthese is afgeleverd vanaf de 65ste verjaardag. De hernieuwingstermijn voor verstrekking 658910 - 658921 is drie jaar met een maximum van vier verstrekkingen per rechthebbende, tot de 18de verjaardag. 6. Cumuls en non-cumuls Een verzekeringstegemoetkoming voor een individueel op maat gemaakte zitorthese en bijhorende toebehoren en componenten op maat, kan enkel toegekend worden als de zitorthese geplaatst kan worden op een gelijktijdig af te leveren of in het verleden terugbetaald onderstel voor zitschelp of rolstoelbasis. Uitsluitend voor de rechthebbenden behorend tot de doelgroep A1 is een verzekeringstegemoetkoming voor een individueel op maat gemaakte zitorthese en bijhorende toebehoren en/of componenten op maat ook mogelijk indien de zitorthese op een kameronderstel (verstrekking 658910 - 658921) of een orthopedische driewielfiets geplaatst wordt.

Voor doelgroep A1 is verstrekking 658910 - 658921 cumuleerbaar met een onderstel voor zitschelp.

De verstrekkingen 658814 - 658825 (1-assig hoofdsysteem) en 658836 - 658840 (3-assig hoofdsysteem) zijn onderling niet cumuleerbaar.

De verstrekkingen onder § 1, A. hoofdgroep XII, 1. Op maat gemaakte toebehoren en 2. Individueel op maat aangepaste componenten, kunnen niet worden gecumuleerd met de hun corresponderende verstrekkingen uit de regelgeving inzake terugbetaling van mobiliteitshulpmiddelen en hun aanpassingen.

De verstrekkingen 658490 - 658501, 658512 - 658523, 658696 - 658700, 658814 - 658825, 658836 - 658840, 658873 - 658884 en 658895 - 658906 kunnen niet gecumuleerd worden met een LFO (654776 - 654780, 654813 - 654824). 7. Herstelling en onderhoud en aanpassing Voor het jaarlijks onderhoud van de zitorthese en zijn terugbetaalde toebehoren en componenten is een forfait voorzien.Door dit onderhoud is, bij normaal gebruik door de rechthebbende, de zitorthese verder functioneel en bruikbaar en komt tegemoet aan de mobiliteits- en positioneringsnoden van de rechthebbende.

Het totaalbedrag van het jaarlijkse onderhoud wordt berekend op basis van de totaal terugbetaalde prijs van de zitorthese met de terugbetaalde toebehoren en componenten.

De tegemoetkoming voor het onderhoud en herstel is een forfait (omniumprincipe). Dit houdt in dat de kosten van het onderhoud en herstel en eventuele aanpassing voor het terugbetaalde gedeelte van de zitorthese, toebehoren en componenten gedekt zijn door dit forfait.

Dit bedrag kan gesplitst worden aangerekend op verschillende tijdstippen binnen een jaar. Die tegemoetkoming sluit de vergoeding van een nieuwe zitorthese uit gedurende een tijdvak van zes maanden.

Het onderhoud houdt minimaal het volledig nazicht in van de zitorthese, toebehoren en componenten zowel wat betreft het functionele als het hygiënische aspect.

De verzekeringstegemoetkoming voor deze kosten kan enkel worden verleend op basis van het getuigschrift van aflevering. De aangerekende bedragen moeten in verhouding zijn met de uitgevoerde werken. 8. Minimum maatstaven inzake fabricage en technische definities 8.1. Individueel op maat gemaakte zitorthese: De zitorthese is omvattend (d.w.z. minstens aan één zijde de helft van de romp in de diepte omvattend) zodat zoveel mogelijk lichaamsvlakken ondersteund worden en de houding georiënteerd wordt. De basisvorm van deze orthese kan, in functie van de beoogde behandeling, in één of meerdere delen worden opgebouwd die onderling verbonden zijn. Indien instelbare heupflexie en/of -extensie nodig is, wordt een heupscharnier met sector op de zitorthese bevestigd. Door deze opbouw, is de rugleuning kantelbaar t.o.v. de zit. De zitorthese kan in haar geheel gekanteld worden door het kantelsysteem van het onderstel.

De buitenschaal van de zitorthese is gevormd uit een vormvast materiaal en kan eventueel een vaste abductiegolf of klos bevatten.

Deze buitenschaal kan in verschillende segmenten worden opgedeeld. De binnenzijde is gevormd uit een comfortabel materiaal en dit in functie van de beoogde noden. 8.2. Individueel op maat gemaakte toebehoren: 658490 - 658501 Anatomisch gevormde hoofdsteun De hoofdsteun is op maat gemaakt, ondersteunt het hoofd en is uitgevoerd met een therapeutisch gerichte steun. De hoofdsteun wordt op de rugleuning van de zitorthese bevestigd. (te combineren met verstrekking 658814 - 658825 of 658836 - 658840). 658512 - 658523 Anatomisch gevormde bovenarmsteun (per lidmaat) De armsteun is op maat gemaakt en maakt deel uit van de zitorthese. 658534 - 658545 Anatomisch gevormde onderbeensteun (per lidmaat) De beensteun maakt deel uit van de zitorthese.

Het bestaat uit een gevormd segment met bekleding. Het geheel dient afgewerkt te worden met leder, skai, alcantara, coating of een ander gelijkwaardige stof. Voor de kinderen dient de voetplaat in hoogte aanpasbaar te zijn en dit om het groeiproces te volgen. 658556 - 658560 Voetplaat (per voet) Plaat die de voet ondersteunt en in de hoogte aanpasbaar is. Op deze voetplaat kan een gevormd voetsegment worden gemonteerd. 658571 - 658582 ééndelig gevormd bilateraal onderbeensteun inclusief voetplaat Deze beensteun is ééndelig en omvat beide benen. Het is opgebouwd uit een dorsale plaat en wordt in zijn geheel verbonden met de zitorthese.

Dit onderdeel bevat eveneens een voetplaat. 658593 - 658604 Gevormde voetsteun met voet- en/of anatomisch gevormde enkelfixatie (per voet) Het voetsegment met fixatie is gevormd met opkant en kan voorzien zijn van een verstelbaar riempje ter fixatie van de voet. Deze steun wordt gepositioneerd op de voetplaat. 658615 - 658626 Tafelblad op maat met fixatiesysteem (doelgroep A1) Het tafelblad bestaat uit een plaat in kunststof, hout, metaal of gelijkaardig materiaal, aangepast aan de vorm van de zitorthese en het wordt gefixeerd op de zitorthese of het onderstel. Het tafelblad is verstelbaar in hoogte en kantelbaar en/of afneembaar. 658630 - 658641 Afneembare abductieklos, bevestigd op de zit De abductieklos is afneembaar middels drukknop of gelijkaardig systeem en is gemonteerd op de zitorthese. Deze klos is zowel wat betreft de hoogte als de breedte aangepast aan de noden van de rechthebbende. 658652 - 658663 Rigide verstelbare infra-pattelaire steunbeugel voor standafwijking van de heup en/of bekkenfixatie De infrapattelaire ondersteuning is een kniesteun die rigide en instelbaar is. 658674 - 658685 Rigide verstelbare suprafemorale steunbeugel De rigide regelbare suprafemorale steun is een dijbeensteun die rigide en instelbaar is. 658696 - 658700 Afneembare rugleuning (doelgroep A1) De afneembare rugleuning bestaat uit minimum 2 stangen of evenwaardig systeem, dat vastgemaakt wordt op het ruggedeelte. De rugleuning met fixatie is verbonden met het lumbale gedeelte van de zitorthese middels een individueel geplaatste bevestiging. De rugleuning is afneembaar waarbij een segment van 1/3 tot 2/3 van de rugleuning op een eenvoudige manier kan verwijderd worden. 8.3. Individueel op maat aangepaste componenten 658711 - 658722 Geleding heup (per mechanische rotatie as) De geleding is een uit metaal samengesteld gewricht, dat de mogelijkheid biedt het heupgewricht bijkomend te plooien of te strekken. Wanneer de beweging van beide ledematen niet onafhankelijk kan gebeuren, mag er maar één geleding worden aangerekend. 658733 - 658744 Geleding knie (per mechanische rotatie as) De geleding is een uit metaal samengesteld gewricht, dat de mogelijkheid biedt het kniegewricht bijkomend te plooien of te strekken. Wanneer de beweging van beide ledematen niet onafhankelijk kan gebeuren, mag er maar één geleding worden aangerekend. 658755 - 658766 Geleding enkel (per mechanische rotatie as) De geleding is een uit metaal samengesteld gewricht dat de mogelijkheid biedt het enkelgewricht in te stellen. Wanneer de beweging van beide ledematen niet onafhankelijk kan gebeuren, mag er maar één geleding worden aangerekend. 658770 - 658781 Grendel (per mechanische rotatie as) De grendel, is een, op de geleding gemonteerd onderdeel, dat de mogelijkheid biedt een gewricht in een welbepaalde hoek te blokkeren.

Wanneer de beweging van beide ledematen niet onafhankelijk kan gebeuren, mag er maar één grendel worden aangerekend 658792 - 658803 Sector (per mechanische rotatie as) De sector maakt deel uit van het mechanische gewricht en laat toe het gewricht in verschillende hoeken in te stellen. Wanneer de beweging van beide ledematen niet onafhankelijk kan gebeuren, mag er maar één sector worden aangerekend. 658814 - 658825 1-assig hoofdsysteem Het 1-assig hoofdsysteem is een systeem, dat enkel in de hoogte verstelbaar is en dit via een op de zitorthese gemonteerd verstelbaar metalen geleidingssysteem. Het beschikt steeds over een eenvoudige hoofdsteun uit veiligheidsoverwegingen bij het verplaatsen van de patiënt. 658836 - 658840 3-assig hoofdsysteem Het 3-assig hoofdsysteem is een systeem dat toelaat om de hoofdsteun in 3 assen in te stellen (hoogte, inclinatie en voor-achterwaarts) en dit via een op de zitorthese gemonteerd verstelbaar metalen geleidingssysteem. Het beschikt steeds over een eenvoudige hoofdsteun uit veiligheidsoverwegingen bij het verplaatsen van de patiënt. 658851 - 658862 Bekkenfixatie De bekkengordel is opgebouwd uit een band, met polsteringen ter hoogte van de bekkenkam. De fixatie op de zitschaal gebeurt middels twee instelbare riemen. 658873 - 658884 Thoraxfixatie De thoraxfixatie bestaat uit een borstplaat of thoraxvestje in zachte stof, leder of ander gelijkwaardig product, met fixatie ter hoogte van de thorax en/of het bekken en/of zijdelings aan de zitorthese. 658895 - 658906 Schouderfixatie (per schouder) De schouderfixatie bestaat uit een riem en/of steunbeugel, die één of beide schouders fixeert. 8.4. Prefab toebehoren 658910 - 658921 Prefab kameronderstel met trapezium fixatie of gelijkaardig bevestigingssysteem tot de 18de verjaardag (doelgroep A1) Dit toebehoren wordt beperkt tot de doelgroep A1. Het prefab kameronderstel is een systeem met minstens 4 kleine wielen, dat toelaat om het kind binnenshuis in de zitorthese te verplaatsen. De fixatie van de zitorthese op het onderstel gebeurt middels een meegeleverd tussenstuk, waardoor de orthese gemakkelijk kan worden verwijderd. Er is tevens een inclinatiesysteem voorzien. Eventueel is er ook een duwstang aanwezig. De keuze gebeurt in functie van de functionele en biomechanische criteria alsook van de gestalte en het gewicht van de rechthebbende."

Art. 2.§ 1. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad. § 2. Met betrekking tot de inwerkingtreding van dit besluit gelden de volgende overgangsbepalingen: 1° De aanvragen voor verzekeringstegemoetkoming worden behandeld volgens de nomenclatuur van toepassing op het ogenblik van de datum van het opmaken van het voorschrift.2° De aflevering van een zitorthese met een voorschrift opgesteld na het in voege treden van de nieuwe nomenclatuur volgt de procedure van de respectievelijke doelgroepen A1, B1 en B2 alsof het om een eerste aflevering gaat (zie art.29, § 26, 4.1.2). De rechthebbenden behorende tot doelgroep A2, waarbij een eerste zitorthese werd afgeleverd voor de 18de verjaardag, vragen hun eerste zitorthese binnen de nieuwe nomenclatuur aan volgens de procedure van een hernieuwing met verandering van concept (zie art. 29, § 26, 4.1.3.2). 3° Een zitorthese afgeleverd onder de nomenclatuurcodes 646251 - 646262, 646273 - 646284, 646295 - 646306 of 646310 - 646321 kan pas hernieuwd worden indien haar hernieuwingstermijn onder artikel 29, § 4, verlopen is.4° Vanaf het in voege treden van dit besluit, wordt het nomenclatuurnummer 658932 - 658943 gebruikt voor het herstel en onderhoud van een zitorthese afgeleverd onder de nomenclatuurcodes 646251 - 646262, 646273 - 646284, 646295 - 646306 of 646310 - 646321. De bepalingen onder artikel 29, § 26, 7 Herstel, aanpassing en onderhoud zijn trouwens van toepassing.

Art. 3.De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, op 9 april 2020.

FILIP Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid.

M. DE BLOCK

25 FEBRUARI 2019. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 22, 11° ;

Gelet op de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;

Gelet op de adviezen van de Overeenkomsten-commissie orthopedisten-verzekeringsinstellingen van 5 juni 2018 ;

Na daarover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 25 februari 2019 ;

Besluit :

Artikel 1.Artikel 6, § 1, 7°, van de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, zoals laatstelijk gewijzigd bij de verordening van 16 december 2019, wordt aangevuld met twee leden, luidende : "- een medisch voorschrift voor individueel op maat vervaardigde zitorthese, conform het model vervat in bijlage 92; - een motiveringsrapport voor een individueel op maat vervaardigde zitorthese, conform het model vervat in bijlage 92bis;";

Art. 2.In dezelfde verordening worden de bijlagen 92 en 92bis, gevoegd bij deze verordening, toegevoegd.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op 1 juni 2020.

Brussel, 25 februari 2019 De Leidend Ambtenaar, A. GHILAIN De Voorzitter, J. VERSTRAETEN

Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld


begin


Publicatie : 2020-04-

Etaamb biedt de inhoud van de Belgisch Staatsblad aan gesorteerd op afkondigings- en publicatiedatum, behandeld om gemakkelijk leesbaar en afprintbaar te zijn, en verrijkt met een relationele context.
^