PROGRAMMATORISCHE FEDERALE OVERHEIDSDIENST MAATSCHAPPELIJKE INTEGRATIE, ARMOEDEBESTRIJDING EN SOCIALE ECONOMIE

25 MAART 2010. - Omzendbrief betreffende het sociaal onderzoek vereist voor de terugbetaling van de medische kosten in het kader van de wet van 2 april 1965 en het ministerieel besluit van 30 januari 1995

Aan de dames en heren Voorzitters van de openbare centra voor maatschappelijk welzijn Mevr. de Voorzitter, Mijnheer de Voorzitter, Overeenkomstig de Programmawet van 30 december 2009 werd artikel 11, § 1 van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de O.C.M.W.'s gewijzigd. Het volgende lid werd toegevoegd : « De in voormeld artikel 4 bedoelde kosten kunnen slechts worden terugbetaald indien het bestaan en de omvang van de nood aan maatschappelijke dienstverlening door middel van een voorafgaand sociaal onderzoek werd vastgesteld. » Hiermee wordt opnieuw uitdrukkelijk bevestigd dat er steeds een sociaal onderzoek vereist is met betrekking tot de terugbetaling van medische kosten, met inbegrip voor de LOI-bewoners.

Deze omzendbrief heeft als doel de vereisten voor een sociaal onderzoek met betrekking tot de terugbetaling van de medische kosten verder te verduidelijken.

De bedoeling van het sociaal onderzoek is het nagaan van de behoeftigheid van de steunaanvrager van de medische kosten. Zoals meermaals gesteld door de Raad van State mag het geen automatisme zijn dat de zorgverstrekker de niet-betaalde facturen doorstuurt naar het O.C.M.W. en dat het O.C.M.W. deze facturen zonder meer ten laste neemt. Het louter betalen van een factuur behoort immers niet tot de taak van het O.C.M.W. Recent bevestigde het Grondwettelijk Hof eveneens in zijn arrest nr. 50/2009 van 11 maart 2009 de noodzaak dat ook bij dringende medische hulp de behoeftigheid moet worden nagegaan.

Dit sociaal onderzoek wordt uitgevoerd door een maatschappelijk werker. Deze mag zich baseren op gegevens die overgemaakt worden door bijvoorbeeld iemand die niet verbonden is aan het O.C.M.W. (bijvoorbeeld iemand van de verplegingsinstelling). Het eigenlijke sociaal verslag moet opgemaakt worden door een maatschappelijk werker van het O.C.M.W. die een voorstel formuleert op basis van de bevindingen van zijn sociaal onderzoek. De O.C.M.W.-raad besliste uiteindelijk of de medische kosten al dan niet ten laste genomen worden door het O.C.M.W. Het is niet noodzakelijk om steeds een nieuw sociaal verslag op te maken. Dit is slechts vereist als de situatie van de aanvrager wijzigt. Een sociaal verslag dat recent werd opgemaakt voor een ander soort hulp kan overigens ook als basis dienen om de staat van behoeftigheid te beoordelen.

Het komt het O.C.M.W. toe om te beoordelen welke middelen nodig zijn om de staat van behoeftigheid van de aanvrager vast te stellen (bijvoorbeeld een huisbezoek, contact met externe instanties of verenigingen,...). 1. Bestaande bepalingen omtrent het sociaal onderzoek Het voeren van een sociaal onderzoek is overeenkomstig artikel 60, § 1 van de wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra van maatschappelijk welzijn steeds beschouwd als een vereiste vooraleer het O.C.M.W. tussenkomt in het kader van de maatschappelijke dienstverlening : « De tussenkomst van het centrum is, zo nodig, voorafgegaan van een sociaal onderzoek dat besluit met een nauwkeurige diagnose nopens het bestaan en de omvang van de behoefte aan dienstverlening en de meest passende middelen voorstelt om daarin te voorzien.

De betrokkene is ertoe gehouden elke nuttige inlichting nopens zijn toestand te geven, alsmede het centrum op de hoogte te brengen van elk nieuw gegeven dat een weerslag kan hebben op de hulp die hem wordt verleend.

Het verslag van het sociaal onderzoek opgesteld door een maatschappelijk werker bedoeld in artikel 44 geldt tot bewijs van het tegendeel wat betreft de feitelijke vaststellingen die daarin op tegensprekelijke wijze zijn opgetekend. » Vanzelfsprekend zijn al deze bepalingen van toepassing op het sociaal onderzoek met betrekking tot de terugbetaling van de medische kosten.

De zinsnede « zo nodig » werd steeds restrictief benaderd : enkel in geval van onomstotelijke duidelijke behoeftigheid moet er geen verder sociaal onderzoek verricht worden. Dit is echter nooit het geval met betrekking tot de terugbetaling van medische kosten door de POD Maatschappelijke Integratie. Hiervoor is steeds een sociaal verslag vereist.

De noodzaak tot sociaal onderzoek wordt ook vermeld in artikel 11, § 2, van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de O.C.M.W.'s.

Graag herinner ik u bovendien aan de bepalingen opgesomd in de Omzendbrief van 9 januari 2006 betreffende de « Terugbetaling medische kosten in het kader van de wet van 2 april 1965 en het ministerieel besluit van 30 januari 1995 » : 1) Er moet door de begunstigde een steunaanvraag ingediend worden bij het O.C.M.W. : - ofwel door zich persoonlijk aan te melden bij het O.C.M.W.; - ofwel via de sociale dienst van een verplegingsinstelling, die de door de begunstigde ondertekende steunaanvraag bezorgt aan het O.C.M.W.; 2) De steunaanvrager dient behoeftig te zijn.Het O.C.M.W. moet een sociaal onderzoek doen naar de behoeftigheid van de steunaanvrager en een sociaal verslag opstellen. Dit verslag moet uitsluitsel geven of de persoon over onvoldoende middelen van bestaan beschikt. Het onderzoek kan initieel gebaseerd zijn op gegevens van de sociale dienst van het ziekenhuis, maar het O.C.M.W. moet steeds op basis van een eigen sociaal onderzoek een aparte beslissing nemen met betrekking tot het ten laste nemen van deze kosten. 2. Inhoudelijke elementen sociaal verslag Het informatiedocument met betrekking tot de medische bewijsstukken in het kader van de wet van 2 april 1965 en het ministerieel besluit van 30 januari 1995 (terug te vinden op www.mi-is.be) lichtte in het verleden reeds een aantal inhoudelijke elementen van het sociaal onderzoek toe onder het punt G. In bijlage vindt u een model van sociaal verslag. Dit is geen opgelegd model. Het O.C.M.W. is vrij zijn onderzoek te voeren op de manier die het gepast vindt.

Een exhaustieve lijst van bepalingen waaraan het sociaal verslag moet voldoen weergeven is niet mogelijk daar elke situatie uniek is en soms bijzondere en steeds wisselende onderzoeksdaden vereist. De punten opgenomen in het model zijn doorgaans wel minimaal vereist om tot behoeftigheid te beslissen door de O.C.M.W.-raad en maken het voor de POD mogelijk vast te stellen dat alle voorwaarden zijn vervuld met betrekking tot het recht op terugbetaling van steun.

Het gaat om de volgende punten : 1) Identificatiegegevens en verblijfsituatie : - Naam - Voornaam - INSZ-nummer - Nationaliteit - Burgerlijke stand - Gemeente/plaats van verplichte inschrijving (code 207) - Effectieve verblijfplaats in België - Gezinssamenstelling 2) Bestaansmiddelen en reden van verblijf : - Bestaansmiddelen aanvrager - Bestaansmiddelen partner met wie aanvrager samenwoont - Bestaansmiddelen ascendenten/descendenten in de eerste graad met wie aanvrager samenwoont - Reden van verblijf Als de bestaansmiddelen van de aanvrager en/of de partner met wie de aanvrager samenwoont uitstijgen boven de overeenkomstige categorie van het leefloon, mag het remgeld niet ten laste gelegd worden van de Staat, met uitzondering van het remgeld bij de hospitalisatiekosten. Dit is enerzijds het gevolg van artikel 11, § 1, 2°, van de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de O.C.M.W.'s en anderzijds van artikel 1 van het ministerieel besluit van 30 januari 1995 tot regeling van de terugbetaling door de Staat van de kosten van de dienstverlening door de O.C.M.W. toegekend aan een behoeftige die de Belgische nationaliteit niet bezit en die niet in het bevolkingsregister is ingeschreven. 3) Statuut op het moment van de medische verzorging : Dit gegeven is bijvoorbeeld van belang met het oog op de noodzaak van een attest dringende medische hulp, maar ook om na te gaan welke stappen er gezet dienen te worden met betrekking tot het nagaan van de verzekerbaarheid van de persoon.4) Verzekerbaarheid : Er moet bijzondere aandacht besteed worden als de ziekteverzekering onbekend is.De datum aankomst in België is van belang daar het nagaan van de verzekerbaarheid wegvalt als de aanvrager reeds langer dan één jaar in België verblijft. Het O.C.M.W. is gehouden bewijsstukken bij te voegen in dit geval : een huurcontract, bewijs van schoollopen van de kinderen, documenten officiële Belgische instanties, facturen op naam aanvrager. De kennis of de aanvrager afkomstig is uit een visumplichtig land, een land met een verbindingsorgaan of gedekt moet zijn door de Europese verzekeringskaart is ook van belang voor de verzekerbaarheid. Meer informatie vindt u hierover in het bovenvermeld informatiedocument, punt D. Naargelang het geval moet de Hulpkas voor ziekte en invaliditeitsverzekering ingeschakeld worden. Wanneer u een vraag hebt betreffende het bestaan van een ziekteverzekering in het land van oorsprong van de aanvrager, kan u contact nemen met de gewestelijke diensten van de HZIV (zie www.caami-hziv.fgov.be) (1).

Dit kan enkel zinvol gebeuren onder de volgende voorwaarden : - Het moet gaan om een land van de Europese Economische Ruimte of een land waarmee België verbonden is door een bilaterale overeenkomst inzake geneeskundige verzorging, en waar er dus een zogenaamd « verbindingsorgaan » bestaat (2). - Er moet een duidelijke band bestaan tussen de aanvrager en dat land.

Die band moet vastgesteld worden hetzij door de nationaliteit van de aanvrager hetzij door zijn (laatste) verblijfplaats. 5) Borgstelling : - Naam en contactgegevens borgsteller - Borgsteller aanvaardt al dan niet de kosten Het sociaal verslag moet verduidelijken of er al dan niet een borgsteller gevonden werd en of deze al dan niet de medische kosten aanvaardt.Het O.C.M.W. moet kunnen aantonen dat in geval van het bestaan van een borgsteller deze geweigerd heeft de kosten ten laste te nemen en dat het O.C.M.W. in de plaats van de borgsteller optreedt.

De Dienst Vreemdelingenzaken heeft een contactpersoon die informatie geeft over de tenlastenemingen die aangegaan zijn voor vreemdelingen.

DVZ geeft info over het bestaan van een tenlasteneming en over de contactgegevens van de borgsteller. Op aanvraag geeft DVZ ook een schriftelijk bewijs als er geen tenlastenming ondertekend werd voor een vreemdeling. (3) 6) Sociaal verslag omtrent de behoeftigheid van de aanvrager : De motivering is een situatieschets die onder meer duidelijk maakt in welke omstandigheden de aanvrager leeft, afgesloten met een voorstel tot het al dan niet ten laste nemen van de kosten + eventuele opmerkingen. De motivering van het sociaal verslag is het belangrijkste onderdeel van het sociaal onderzoek. Aan bovenvermeld artikel 60 § 1 tweede lid van de wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra van maatschappelijk welzijn moet speciale aandacht besteed worden bij het sociaal onderzoek in het kader van de medische steunverlening : « De betrokkene is ertoe gehouden elke nuttige inlichting nopens zijn toestand te geven, alsmede het centrum op de hoogte te brengen van elk nieuw gegeven dat een weerslag kan hebben op de hulp die hem wordt verleend. » Het O.C.M.W. kan daarom onmogelijk beslissen tot behoeftigheid : - als een persoon weigert mee te werken aan het sociaal onderzoek omdat in dat geval de noodzaak aan hulpverlening niet kan worden vastgesteld; - als onvoldoende gegevens verzameld zijn om een gefundeerde uitspraak te doen over de behoeftigheid.

De maatschappelijk werker moet een diagnose stellen in verband met de toestand van de persoon en moet alle bewijsstukken verzamelen om te bepalen of de hulpbehoevendheid aangetoond wordt en hij besluit in zijn verslag tot behoeftigheid.

Op basis van dit verslag neemt de O.C.M.W.-raad of het Bijzonder Comité van de Sociale Dienst haar beslissing.

Het sociaal verslag moet opgemaakt zijn door een maatschappelijk werker en door deze gehandtekend en gedateerd worden. Het moet een voorstel omvatten dat duidelijk moet maken of de kosten volledig, gedeeltelijk of niet ten laste genomen worden.

In de hoop u hiermee van dienst te zijn, verblijf ik, Hoogachtend, De Staatssecretaris voor Maatschappelijke Integratie, P. COURARD _______ Nota's (1) U kan ook contact nemen met cnizeyimana@caami-hziv.fgov.be of tel. 02-504 66 44. (2) Een lijst van verbindingsorganen is terug te vinden op www.mi-is.be onder de rubriek Specifieke informatie voor de O.C.M.W.'s, thema Gezondheid (3) Voor informatie over een verbintenis tot tenlasteneming in het kader van een kort verblijf (bijlage 3bis ), koen.callaert@dofi.fgov.be of tel. 02-793 86 30. Voor informatie over een tenlasteneming in het kader van een lang verblijf (bijlage 32), marijke.sterckx@dofi.fgov.be of tel. 02-293 87 31.

Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld