11 MEI 2007. - Wet tot wijziging van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

De Kamers hebben aangenomen en Wij bekrachtigen, hetgeen volgt :

Artikel 1.Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.

Art. 2.In artikel 9, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, gewijzigd bij de wet van 27 december 2004, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1) er wordt een § 1bis ingevoegd luidende : « § 1bis.Een ziekenfonds of een landsbond mag de aansluiting van een persoon, bedoeld in artikel 32, artikel 33 of artikel 86, § 1, van voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, bij de door hem ingerichte dienst bedoeld in artikel 3, eerste lid, a), niet weigeren, en dit voorzover : 1° deze persoon zich ertoe verbindt om de statuten van dit ziekenfonds of deze landsbond na te leven;2° in het geval dat de aansluiting een individuele mutatie uitmaakt in de zin van artikel 255, eerste lid, van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, dat deze mutatie niet in uitvoering van artikel 118, derde lid, van deze gecoördineerde wet geweigerd of ingetrokken wordt door de landsbond van het ziekenfonds waarvan deze persoon lid was op de datum, naargelang het geval, bedoeld in artikel 3ter, 2° of 3°. Bovendien mag een ziekenfonds of een landsbond de aansluiting bij een dienst « hospitalisatie » niet weigeren van een persoon die aan de wettelijke en reglementaire voorwaarden voldoet om lid te zijn van deze entiteit, en dit behalve indien de betrokken persoon op het ogenblik van zijn aansluiting bij deze dienst tenminste 65 jaar is. De Koning kan evenwel op voorstel van de minister van Sociale Zaken en na advies van de Controledienst, de voormelde leeftijd verhogen bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad.

De uitzondering op het principieel verbod tot weigering van aansluiting, bedoeld in het vorige lid, is evenwel niet van toepassing, naar aanleiding van een aansluiting bij een ander ziekenfonds, indien de persoon op de datum bedoeld in artikel 3ter, 2° of 3°, naargelang het geval, lid was van zulke dienst en in regel was met de bijdragen.

De persoon die zich aansluit bij een ziekenfonds kan bovendien niet worden verplicht om een wachttijd te vervullen om te kunnen genieten van een dienst bedoeld in artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, § 2, waartoe hij toegang heeft door deze aansluiting, indien hij op de datum bedoeld in artikel 3ter, 2° of 3°, naargelang het geval, reeds aangesloten was bij een gelijkaardige dienst en indien hij in regel was met zijn bijdragen voor deze dienst op deze datum, en dit behalve indien de duurtijd van aansluiting bij deze laatste dienst kleiner is dan de duurtijd van de wachtperiode die voorzien wordt door de dienst waarbij hij aansluit. In dit laatste geval, wordt deze duurtijd van aansluiting in mindering gebracht van de duur van de wachtperiode die hij dient te vervullen. »; 2) er wordt een § 1ter ingevoegd, luidende : « § 1ter.Voor de toepassing van §§ 1bis, 1quater en § 1quinquies wordt begrepen onder : 1° dienst « hospitalisatie », de dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en 7, § 2, die in geval van hospitalisatie, hetzij een forfaitaire uitkering per verpleegdag, hetzij een vergoeding in functie van de werkelijk gedragen kosten inzake ziekenhuisverpleging toekent;2° dienst « dagvergoedingen », de dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en 7, § 2, die in geval van arbeidsongeschiktheid in een prestatie per vergoedbare dag voorziet. »; 3) er wordt een § 1quater ingevoegd, luidende : « § 1quater.Voor de toepassing van § 1bis, vierde lid, worden diensten « hospitalisatie » als gelijkaardig beschouwd, indien de vergoeding hetzij in beide diensten forfaitair is, hetzij in beide diensten afhangt van de werkelijk gedragen kosten inzake ziekenhuisverpleging.

In het geval dat, op grond van het vorige lid, meerdere diensten « hospitalisatie » toegankelijk voor de leden van het ziekenfonds, als gelijkaardig kunnen beschouwd worden met de dienst waarbij de persoon was aangesloten op de datum, naargelang het geval, bedoeld in artikel 3ter, 2° of 3°, is de dienst waarvoor geen wachttijd of weigering tot aansluiting kan worden voorzien, de dienst die, evenals de dienst waarbij de persoon op voormelde datum was aangesloten, in een tussenkomst in de supplementen voorziet die verschuldigd zijn ingevolge een verblijf in een afzonderlijke kamer of die een dergelijke tussenkomst uitsluit. In dit laatste geval is de dienst waarvoor geen wachttijd of weigering tot aansluiting kan worden voorzien, de dienst die, evenals de dienst waarbij de persoon op voormelde datum was aangesloten, voorziet in een tussenkomst in de supplementen die verschuldigd zijn ingevolge een verblijf in een tweepersoonskamer of die deze tussenkomst uitsluit.

In het geval dat, op grond van het vorige lid, meerdere van de voormelde diensten « hospitalisatie » nog steeds als gelijkaardig kunnen beschouwd worden, is de dienst waarvoor geen wachttijd of weigering tot aansluiting kan worden voorzien, de dienst die, evenals de dienst waarbij de persoon op voormelde datum was aangesloten, een dekking voor hospitalisatie gedurende meer dan 180 dagen per kalenderjaar, al dan niet opeenvolgend, ofwel voorziet ofwel uitsluit.

In het geval dat, op grond van het vorige lid, meerdere van de voormelde diensten « hospitalisatie » nog steeds als gelijkaardig kunnen beschouwd worden, is de dienst waarvoor geen wachttijd of weigering tot aansluiting kan worden voorzien, de dienst waarvoor de gevraagde bijdrage het meest de bijdrage benadert die gevraagd wordt voor de dienst waarbij de persoon aangesloten was op voormelde datum.

Voor de toepassing van § 1bis, vierde lid, worden de diensten « dagvergoedingen » als gelijkaardig beschouwd indien een vergoeding voor een periode langer dan een kalenderjaar ofwel in beide diensten niet wordt uitgesloten, ofwel in beide diensten wordt uitgesloten en indien het bedrag van de vergoeding per dag voorzien in beide diensten niet verschilt met meer dan 5 %.

In het geval dat, op grond van het vorige lid, meerdere diensten « dagvergoedingen » toegankelijk voor leden van het ziekenfonds, nog steeds als gelijkaardig kunnen beschouwd worden met de dienst waarbij de persoon was aangesloten op de datum, naargelang het geval, bedoeld in artikel 3ter, 2° of 3°, is de dienst waarvoor geen wachttijd of weigering tot aansluiting kan worden voorzien, de dienst waarvoor de gevraagde bijdrage het meest de bijdrage benadert die gevraagd wordt voor de dienst waarbij de persoon aangesloten was op voormelde datum.

In geval van betwisting met betrekking tot het gelijkaardige karakter van een dienst « hospitalisatie », een dienst « dagvergoedingen » en elke andere dienst bedoeld in de artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, § 2, neemt de Controledienst een beslissing omtrent het gelijkaardige karakter ervan. »; 4) er wordt een § 1quinquies ingevoegd, luidende : « § 1quinquies .In geval van een aansluiting bij een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen » dient, indien de betrokken dienst voorziet in beperkingen op het vlak van de tussenkomst die door het tweede lid, 2°, toegelaten zijn, een medische vragenlijst met betrekking tot de reeds bestaande gezondheidstoestand van de betreffende persoon te worden ingevuld. Deze vragenlijst dient door hem ondertekend aan zijn ziekenfonds te worden terugbezorgd.

De aanwezigheid van reeds bestaande ziekten en aandoeningen in hoofde van het betreffende lid, die aangegeven worden in de medische vragenlijst in toepassing van het vorige lid, kan geen aanleiding geven tot : 1° een verhoging van de bijdragen;2° andere beperkingen op het vlak van de tussenkomst dan deze die ofwel in een tussenkomst voorzien onder de vorm van een forfait per dag gedurende een al dan niet in de tijd beperkte periode, zonder dat het forfait echter lager kan zijn dan een door de Koning, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad.bepaald bedrag, ofwel een tussenkomst uitsluiten in de supplementen die verschuldigd zijn ingevolge een verblijf in een afzonderlijke kamer.

Bovendien kan een ziekenfonds of een landsbond het onopzettelijk verzwijgen of het onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens betreffende de gezondheidstoestand in de medische vragenlijst bedoeld in het eerste lid niet inroepen om een tussenkomst te weigeren of te beperken nadat een periode van 24 maanden is verstreken vanaf de inwerkingtreding van de aansluiting van een lid bij een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen », wanneer deze gegevens betrekking hebben op een ziekte of aandoening waarvan de symptomen zich op het ogenblik van de inwerkingtreding van de aansluiting reeds hadden gemanifesteerd en die niet gediagnosticeerd werd binnen dezelfde termijn van 24 maanden.

Een ziekenfonds of een landsbond kan met betrekking tot een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen » bovendien nooit een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens met betrekking tot een ziekte of aandoening in hoofde van een lid inroepen om een tussenkomst te weigeren of te beperken wanneer deze ziekte of aandoening zich op het ogenblik van de inwerkingtreding van de aansluiting bij deze dienst nog niet op één of andere manier gemanifesteerd had.

Behoudens de aanpassing aan de gezondheidsindex, mogen de bijdragen van een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen » slechts verhoogd worden : 1° wanneer de reële en significante stijging van de kostprijs van de gewaarborgde prestaties of wanneer de evolutie van de te dekken risico's dit vereist;2° of in geval van significante en uitzonderlijke omstandigheden. De werkelijke en significante stijging van de kostprijs van de gewaarborgde prestaties, de evolutie van de te dekken risico's en de significante en uitzonderlijke omstandigheden bedoeld in het vorige lid worden beoordeeld door de Controledienst.

Daarnaast mogen de voorwaarden inzake de dekking van de leden enkel gewijzigd worden op grond van duurzame objectieve elementen en op een wijze die evenredig is met deze elementen dewelke eveneens aan de beoordeling van de Controledienst worden onderworpen. » 5) er wordt een § 1sexies ingevoegd, luidende : « § 1sexies.Uiterlijk op 1 oktober 2008 zal een evaluatie, waaraan de Controledienst zal deelnemen, worden doorgevoerd met betrekking tot het principieel verbod voor ziekenfondsen en landsbonden : 1° om de aansluiting te weigeren bij een dienst « hospitalisatie » van personen die voldoen aan de wettelijke en reglementaire voorwaarden om lid te zijn van de betreffende entiteit maar die aan een reeds bestaande ziekte of aandoening lijden;2° om voor deze personen in een verhoging te voorzien van de bijdragen of in beperkingen op het vlak van de tussenkomst, andere dan deze die toegestaan zijn krachtens § 1quinquies , tweede lid, 2°. In functie van de vaststellingen in het kader van voormelde evaluatie, in het bijzonder op het vlak van de impact van deze verboden op de verhoging van de bijdragen vereist om het financieel evenwicht van de dienst te vrijwaren en op het aantal leden die erbij zijn aangesloten, zal de Koning, bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad, bepalen of deze verboden behouden blijven na 31 december 2008.

Indien niet wordt overgegaan tot deze evaluatie worden § 1bis, tweede en derde lid, en § 1quinquies , tweede lid, op 31 december 2008 opgeheven. »; 6) in § 2 worden het eerste en tweede lid opgeheven.

Art. 3.Artikel 11, § 2, van dezelfde wet, vervangen door de wet van 22 februari 1998, en gewijzigd bij de wet van 8 december 2000, wordt door de volgende bepaling vervangen : « § 2. De statutaire bepalingen en hun wijzigingen worden slechts door de Controledienst goedgekeurd indien : 1° deze niet strijdig zijn met de Grondwet of met wettelijke of reglementaire bepalingen;2° zij het financieel evenwicht van het ziekenfonds of van de landsbond of van de betrokken diensten niet in het gedrang brengen;3° in het kader van een stijging van de bijdragen voor een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen » in de zin van artikel 9, § 1ter, die, volgens het ziekenfonds of de landsbond, nodig is ingevolge een toestand bedoeld door artikel 9, § 1quinquies , vijfde lid, 1° en 2°, is de voorziene stijging van het totaalbedrag van de bijdragen in verhouding tot de stijging van de uitgaven in de betrokken dienst;4° in het kader van een wijziging van de voorwaarden inzake de dekking van de leden voor een dienst « hospitalisatie » of « dagvergoedingen » in de zin van artikel 9, § 1ter, die, volgens het ziekenfonds of de landsbond, nodig is ingevolge een toestand bedoeld door artikel 9, § 1quinquies , zevende lid, deze wijziging gebaseerd is op duurzame objectieve elementen en evenredig is met deze elementen.»

Art. 4.Deze wet treedt in werking op 1 juli 2007.

Gegeven te Brussel, 11 mei 2007.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. DE MOTTE Met 's Lands zegel gezegeld : De Minister van Justitie, Mevr. L. ONKELINX